Петербургский пульмонолог: После ковидной пневмонии необычный «узор» в легких часто принимают за фиброз

Показать телефон 8 (499) ••• •• ••

График работы центра:

пн-пт: 07:30-23:00 сб: 08:30-21:00 вс: 09:00-20:00 показать на карте

Чудо Доктор на Школьной 49

  • Римская
  • Площадь Ильича
  • Марксистская

г. Москва, ул. Школьная, д. 49

Многопрофильный медицинский центр. Обследование взрослых и детей с рождения. Расположен в 1-2 мин. ходьбы от м. Пл. Ильича. Прием происходит по предварительной записи. Возможно проведение УЗИ органов брюшной полости и ЭКГ на дому. УЗИ делают взрослым и детям.

Рентген легких 1400 р. 1350 руб.
спец. цена на docdoc.ru
  1. Бронхоэктатическая болезнь

    Трактовка флюорографического заключения «корни тяжистые» может указывать на наличие у пациента бронхоэктатической болезни.

  2. Плеврит

    Наличие формулировки «запаянный синус», а также отметка об изменениях со стороны диафрагмы во флюорографическом заключении чаще всего говорят о перенесенном плеврите.

  3. Рак легкого

    Трактовка «корни тяжистые», а также отметка об изменениях со стороны диафрагмы во флюорографическом заключении может указывать на наличие у пациента онкологического заболевания легкого.

  4. Острый бронхит

    Трактовка флюорографического заключения «усиление легочного (сосудистого) рисунка» наблюдается при остром воспалении любого происхождения, в том числе и бронхите. Усиление легочного рисунка при воспалительных заболеваниях, как правило, исчезает в течение нескольких недель после перенесенного заболевания.

  5. Туберкулез легких (милиарный)

    Расположение очаговых теней (очагов) на снимке (теней размером до 1 см) в верхних отделах легких, наличие кальцинатов (теней округлой формы, по плотности сравнимых с костной тканью) типично для туберкулеза. Если кальцинатов множество, то вероятно, что у человека был довольно близкий контакт с больным туберкулезом, но заболевание не развилось. Признаки фиброза, плевроапикальные наслоения на снимке могут говорить о перенесенном туберкулезе.

  6. Острая респираторная вирусная инфекция

    Трактовка флюорографического заключения «усиление легочного (сосудистого) рисунка» наблюдается при остром воспалении любого происхождения, в том числе и ОРВИ. Усиление легочного рисунка при воспалительных заболеваниях, как правило, исчезает в течение нескольких недель после перенесенного заболевания.

  7. Туберкулез легких (очаговый и инфильтративный)

    Расположение очаговых теней (очагов) на снимке (теней размером до 1 см) в верхних отделах легких, наличие кальцинатов (теней округлой формы, по плотности сравнимых с костной тканью) типично для туберкулеза. Если кальцинатов множество, то вероятно, что у человека был довольно близкий контакт с больным туберкулезом, но заболевание не развилось. Признаки фиброза, плевроапикальные наслоения на снимке могут говорить о перенесенном туберкулезе.

  8. Острый обструктивный бронхит

    Трактовка «усиление легочного (сосудистого) рисунка» во флюорографическом заключении может наблюдаться при остром воспалении любого происхождения, в том числе и бронхите. Усиление легочного рисунка при воспалительных заболеваниях, как правило, исчезает в течение нескольких недель после перенесенного заболевания.

  9. Пневмония

    Трактовки «усиление легочного (сосудистого) рисунка», «очаговые тени (очаги)», «кальцинаты» могут свидетельствовать о налиии пневмонии. Усиление легочного рисунка, как правило, исчезает в течение нескольких недель после перенесенного заболевания. Признаки фиброза на снимке могут говорить о перенесенной пневмонии.

Инфекционные болезниПульмонология

Слово фиброз пугает многих, кто пережил ковидную пневмонию. Добавляют тревоги и результаты КТ-исследований с описанием уплотнений и фиброзных изменений в легких. Почему не стоит сразу паниковать, кто в группе риска и что общего между ковидной пневмонией и винтажными украшениями из кожи, узнал «Доктор Питер». 

3 августа 2020

image

О фиброзе «Доктор Питер» поговорил с заведующей пульмонологическим отделением №1 Городской многопрофильной больницы №2 Ириной Крошкиной. Стационар в Озерках только на прошлой неделе вернулся к обычному режиму работы, последние 4 месяца здесь принимали пациентов с ковидом.

— Ирина Юрьевна, одни говорят, что после коронавирусной пневмонии легкие полностью не восстанавливают свои функции. Другие, что представления о «рубцевании» или фиброзе после COVID-19 сильно преувеличены. Вам какая точка зрения ближе?

— Вторая. У подавляющего большинства перенесших вирусную пневмонию, вызванную вирусом COVID-19, функция легких восстановится полностью. В группе риска пациенты с тяжелым течением заболевания и находившиеся на искусственной вентиляции легких. Но нужно понимать, что нахождение в «группе риска» не равняется необратимым изменениям в легочной ткани.

— Почему тогда у перенесших ее КТ часто выявляет в легких фиброзные изменения, уплотнения? Это разве не говорит о формировании пневмофиброза?

— Настоящий фиброз после пневмонии формируется не сразу. Должно пройти не меньше трех месяцев. Поэтому о фиброзе после ковидной пневмонии говорить еще рано – пандемия не закончилась. Для анализа реальных последствий пневмонии прошло мало времени и мы только приступаем к накоплению данных для их дальнейшего анализа. Достоверные выводы можно будет делать не ранее, чем через 6 месяцев, применительно к Петербургу в октябре-ноябре. С другой стороны, уже сейчас понятно, что ковидная пневмония не похожа на обычную, внебольничную пневмонию – она отличается по клинике, на рентгене выглядит иначе и разрешается по-другому. К примеру, после неосложненной бактериальной пневмонии ближе к выписке у пациентов зона воспалительного процесса в легких постепенно уменьшается по площади, интенсивности. Есть такой термин «рассасывание» или обратная динамика. Так вот, обратная динамика при ковидной пневмонии на КТ-исследовании выглядит чрезвычайно необычно. Красивые «матовые стекла» начинают сжиматься, уплотняться, консолидироваться и рентгенологически действительно напоминают фиброзные изменения. Эти изменения похожи на поствоспалительный пневмофиброз у пациентов, перенесших очень тяжелую бактериальную пневмонию. Только здесь так выглядит на КТ практически любая ковидная пневмония в определенной стадии, что пугает пациентов и настораживает врачей. На «картинке» это очень некрасиво, но, по сути, фиброза там еще нет, потому что не прошло достаточно времени для его формирования.

— Вы сказали про консолидацию на определенной стадии болезни. Когда она наступает?

— Появление всем уже известных «матовых стекол» в легких — это начало болезни. Напомню, «матовое стекло» — не симптом, не синдром, это просто рентгенологический термин. Далее в разгар болезни «стекла» увеличиваются в объеме, количестве, растет зона поражения. Когда же дело идет ближе к выздоровлению появляются как раз зоны консолидации. Помните, раньше, во времена дефицита, рукодельницы делали разные украшения, в том числе из кожи. Это было очень популярно. Они брали кусок голенища от кожаного сапога и ставили на него горячий утюг. Кожа под воздействием температуры сжималась и приобретала причудливую форму – узор. Так вот участки, которые принимают за фиброз, чем-то похожи на такой узор.

— Что происходит с «картинкой» на КТ дальше, через пару месяцев после выписки?

— Через 1-2 месяца мы видим у таких пациентов положительную динамику. Участки легочной ткани, уплотнения, которые мы раньше принимали за фиброз, уменьшаются по площади, некоторые из них исчезают, легочная ткань постепенно приобретает нормальный вид. Мы уже понимаем, что при ковидной пневмонии люди болеют и поправляются по-другому. Сейчас можно сказать, что в зоне риска по формированию поствоспалительного пневмофиброза пациенты, переболевшие тяжело и/или находившиеся на искусственной вентиляции легких.

— Если даже у человека было поражено 70-80% легких, но он не был на аппарате ИВЛ, риск формирования фиброза у него будет меньше?

— Шансов, что все полностью нормализуется, у него намного больше, чем у тех, кто был на ИВЛ.

— Как часто после обычных пневмоний формируется фиброз?

— Например, свиной грипп — А(H1N1), эпидемии которого мы пережили в 2009-2010 годах и в 2015-2016-м, тоже вызывал тяжелые пневмонии. Анализ данных тех эпидемий показал, что при вирусных пневмониях формирование фиброзов было нечастым явлением.

После тяжелых бактериальных пневмоний с деструкцией пневмофиброз образуется чаще. Насколько он выражен, зависит от тяжести воспалительного процесса, объема поражения легких и его локализации. Что будет с нашими сегодняшними пациентами, говорить все же преждевременно. Но даже в рамках одной госпитализации мы наблюдали тенденцию к улучшению у многих из тех, кто болел тяжело. За длительное время пребывания в стационаре мы имели возможность проследить положительную динамику рентгенологических изменений в легких.

— Многие пациенты жалуются, что после выздоровления испытывают одышку, боли в ребрах, у некоторых не одну неделю сохраняется субфебрильная температура. Как долго в норме могут продолжаться такие нарушения после пневмонии? Или сразу есть повод тревожиться?

— Если говорить в целом, то любое сомнение пациента насчет собственного самочувствия трактуется в его сторону. Если у человека есть необъяснимые с его точки зрения жалобы, то лучше побеспокоить доктора. Врачи для того и существуют, чтобы выслушать пациента, назначить необходимое дополнительное обследование и подтвердить или опровергнуть его опасения.

Что касается субфебрильной температуры. После любых пневмоний она может еще какое-то время держаться, но это все-таки нечастые случаи. Процесс выздоровления зависит во многом от того, какой человек болел. Если молодой, с хорошим здоровьем, то, конечно, он поправляется достаточно быстро. Если пожилой, тем более с отягощенным пульмонологическим или кардиологическим анамнезом, с сахарным диабетом, то ему, скорее всего, не удастся быстро достигнуть «идеального» самочувствия. Более того, у пожилых есть так называемый «step down» или «шаг вниз». После серьезного воспалительного процесса больной поправляется, но к прежнему самочувствию не возвращается, не хватает резервов организма.

— Говорят, что достоверно установить фиброз может только патологоанатом на вскрытии. Это шутка?

— Нет, не шутка. Фиброз – исход любого воспалительного процесса. Если сильно порезать палец, на нем навсегда останется шрам. Чтобы рана на пальце зажила, должна образоваться соединительная ткань. Сначала в очаг воспаления «прибегают» лейкоциты, которые должны держать «оборону» от возможных врагов – бактерий, вирусов, токсинов. Потом «приходят» макрофаги (клетки, способные поглощать и переваривать чужеродные или вредные для организма частицы – Прим. ред.), которые удаляют погибшие клетки и стимулируют клетки-фибробласты (клетки соединительной ткани организма – Прим. ред.), чтобы вырабатывалась эта самая соединительная ткань. Как правило, если воспалительный процесс небольшой, не тяжелый, то функция органа полностью сохраняется. При выраженном воспалении, например, как при тяжелой аспирационной или деструктивной пневмонии, когда в легком образуется полость, на месте воспаления остается шрам или как его называют рубец из соединительной ткани – фиброз. Сам по себе фиброз – не болезнь, он не опасен, но останется на всю жизнь и увидеть его сможет рентгенолог на КТ-исследовании или патологоанатом на вскрытии.

— А как повлияет рубец на функциональные возможности легких?

— Если он маленький, то никак не повлияет. Большие по распространенности пневмофиброзы, действительно, могут повлиять на функции органа – могут уменьшить жизненную емкость легких, повлиять на газообмен.

— Как это проявится в обычной жизни? Человек будет задыхаться при подъеме на лестницу, не сможет поднимать тяжелые вещи?

— У таких пациентов снижается толерантность к физическим нагрузкам, и этот процесс может прогрессировать со временем. Если раньше человек с сумкой спокойно поднимался на 5-й этаж, то теперь даже без сумки вынужден будет по дороге отдыхать 1-2 раза. Или не побежит за троллейбусом, а подождет следующего. Но опять же, это в тяжелых случаях при большой площади поражения легких.

— За время пандемии сообщалось о спасении ковидных пациентов с поражением легких по результатам КТ от 90 до 100 процентов. Как это можно объяснить, за счет чего происходит выздоровление? У вас такие случаи были?

— Случаи были, но объяснить их практически невозможно. COVID-19 — болезнь, к которой очень много вопросов без ответов. Она часто протекает непредсказуемо. К нам поступали пациенты, которые должны были вылечиться и выписаться, но происходило все по другому сценарию. И были очень тяжелые больные, у которых прогноз на ближайшие дни был очень печальным, а они «цеплялись» за жизнь и с нашей помощью поправлялись. Были пациенты практически с тотальным поражением легких. Одна из пациенток, к примеру, заболела 14 апреля, долго была на ИВЛ, ей была установлена трахеостома — выписали ее только в июне, в общей сложности она провела в больнице 55 дней! У нее при поступлении на КТ легких были минимальные изменения, расцененные как КТ-1. Через 5 дней на фоне адекватного лечения наступило ухудшение самочувствия, появилась выраженная отрицательная динамика по КТ, еще через месяц в процессе лечения описание было «КТ-4», а через 10 дней после этого при описании КТ «отмечается положительная динамика в виде снижения интенсивности ранее выявленных инфильтративных изменений за счет снижения консолидации. Новых участков по типу «матового стекла» не выявлено». Это хороший пример того, о чем мы говорили ранее. Даже самые выраженные изменения носят обратимый характер. При выписке мы довезли пациентку до выхода из больницы в кресле, а дальше она встала и сама пошла. Кстати, скоро она должна к нам прийти на контрольную томографию.

— Еще всегда страшно видеть в списках умерших от ковида молодых, 30-40-летних. У них были тяжелые сопутствующие заболевания?

— Молодой возраст и отсутствие хронических заболеваний не защищают от заражения вирусной инфекцией и тяжелого течения пневмонии, хотя риск смерти в этой группе больных действительно ниже. Я хорошо помню двух пациентов: женщину 28 лет и мужчину 39 лет, умерших в реанимации. У них не было тяжелой сопутствующей патологии. Все же это исключение из правил. Конечно, тяжелее болеют пожилые люди, особенно имеющие проблемы с сердцем или страдающие сахарным диабетом, с избыточным весом. Практически у всех пациентов с ранее диагностированным диабетом на фоне ковида он ухудшился. Были у нас и пациенты, у которых диабет 2-го типа впервые был диагностирован во время болезни. Причем сразу с достаточно высоких показателей уровня глюкозы – 23-27 ммоль/л (норма 4–5,9 ммоль/л).

— Возвращаясь к теме пневмофиброза. Компьютерная томография как метод исследования точный, но дает достаточно большую лучевую нагрузку — каждый день ее делать не будешь. Есть еще какие-то методы, которые могут определить маркеры фиброза? Например, спирометрия может?

— Спирометрия – один из самых простых методов обследования. Она показывает жизненную емкость легких и проходимость бронхов, а также обратимость бронхоспазма – когда пациенту после процедуры дают подышать специальным лекарством, а потом повторяют исследование. Но к фиброзу это мало имеет отношения, если только принять за косвенный признак уменьшение жизненной емкости легких.

Есть более информативные методы диагностики — бодиплетизмография (показывает соотношение разных объемов легких) и исследование диффузионной способности легких (показывает, есть ли нарушения при диффузии газов через мембрану альвеолоцита — клетки плоского эпителия, выстилающего стенки лёгочных альвеол). Такие исследования стоит делать только после консультации пульмонолога, когда заподозрено серьезное поражение легких.

Читайте также

— Кроме шариков, есть еще что-то такое, что точно делать нельзя?

— Не стоит делать масляные ингаляции. Не только после ковидной пневмонии, а в принципе никогда. Некоторые добавляют эфирные масла прямо в небулайзер, после чего аппарат можно выкидывать. Другие капают масло в горячую воду и дышат им, накрывшись полотенцем. Пациенты считают, что при вдыхании эфирного масла происходит «обеззараживание» бронхов, уменьшается отек слизистой, воспаление. На самом деле, масляные растворы испаряются плохо и глубоко в дыхательные пути испарившееся масло не проникает, в основном оседает в начальных отделах. Но если эфирное масло все-таки попадает в респираторный тракт, оно само может спровоцировать заболевание – альвеолит (воспалительное поражение легочных пузырьков – альвеол с тенденцией к формированию фиброза — Прим. ред.). В медицинской литературе описаны «масляные пневмонии», которые, кстати, протекают тяжело. В дыхательные пути не должно попадать ничего, кроме воздуха. Длительное постоянное вдыхание чужеродных агентов вызывает заболевание – так угольная пыль у шахтеров вызывает профессиональный силикоз.

© ДокторПитер

анонимно Доктор, здравствуйте! У меня непонятная ситуация. Мне 23 года. На протяжении примерно 2 месяцев держалась субфибрильная температура, при этом увеличились ( и довольно часто беспокоили подмышечные лимфоузлы), ко всему этому добавились сильные сдавливающие боли в области грудной клетки, причем боль не зависит от уровня физических нагрузок. Значительно раньше, примерно полгода назад, присутствовали единичные спазмы в данной области — было очень больно (сильные режущие ощущения) как вдыхать, так и выдыхать . Результат флюорографии: корни тяжистые. Я не курью, ОРЗ не болела очень давно. Что мне делать в данной ситуации? Отвечает Кулешов Андрей Владимирович пульмонолог Боли в области грудной клетки очень редко связаны с патологией легких. Тревожным является факт увеличения лимфоузлов и температуры.. Обратитесь к пульмонологам или фтизиатрам,проведите МСКТ грудной клетки,сдайте анализы крови.

Что такое перибронхит?

Перибронхит представляет собой хронический воспалительный процесс, протекающий в клетчатке бронхиального дерева и характеризующийся поражением его лимфатической и кровеносной систем, разрастанием вдоль бронхов соединительной ткани и появлением в ней рубцов и спаек.

Причины перибронхита

imageПоражение структур бронхиального дерева может быть вызвано:

  • проникновением инфекционных агентов – аэрозольным либо лимфо-генным путем;
  • вдыханием токсических веществ;
  • тяжелыми инфекциями – гриппом, корью, коклюшем, туберкулезом и пр.;
  • застойными явлениями в малом круге кровообращения в результате нарушения функциональной деятельности сердечной мышцы.

Стадии развития перибронхита

Патологический процесс проходит 3 стадии:

  1. Компенсаторную – внутренние ресурсы человеческого организма компенсируют нарушение дыхательной функции. У пациента наблюдается кашель и одышка при физической нагрузке.
  2. Суб-компенсаторную – наблюдается нарастание дыхательной недостаточности. У пациента отмечается быстрая утомляемость, расширение грудной клетки, появление одышки даже в покое.
  3. Де-компенсаторную – степень дыхательной недостаточности высокая, пациент не имеет сил активно двигаться.

Симптомы и первые признаки

Клинические проявления перибронхита становятся заметны при разрастании соединительной ткани – пациенты жалуются на:

  • высокую температуру тела;
  • резкое ухудшение самочувствия;
  • сильный кашель с выделением обильного количества зловонного гнойного секрета;
  • кровохарканье;
  • снижение аппетита;
  • одышку;
  • чрезмерное пото-выделение;
  • упадок сил;
  • изменение формы грудной клетки.

Методы диагностики

Дифференциальное диагностирование перибронхита основывается на результатах комплексного обследования пациента, включающего:

  1. Сбор эпидемиологического и личного анамнеза.
  2. imageТщательного осмотра.
  3. Консультаций инфекциониста, пульмонолога, фтизиатра, аллерголога.
  4. Трахео-бронхо-скопии.
  5. Аллергологических проб.
  6. Рентгенографии органов грудной клетки.
  7. Электрокардиографии.
  8. Микроскопического исследования мокроты.
  9. Гемограммы, позволяющей обнаружить специфические маркеры воспалительного процесса – увеличение скорости оседания эритроцитов, численности лейкоцитов и изменение их процентного соотношения.
  10. Клинического анализа мочи – для оценивания состояния мочевыделительной способности почек.
  11. Бактериологического посева мокроты – для выявления инфекционных возбудителей и определения их чувствительности к антибактериальным и противо-микотическим средствам.
  12. Серологического скрининга – для выявления и определения титров иммунных антител.

Лечение

Пациенты с перибронхитом нуждаются в госпитализации в пульмонологическое отделение – им назначают:

  • противовоспалительные и антигистаминные средства;
  • противокашлевые и муколитические препараты;
  • иммуномодуляторы;
  • поливитамины;
  • фито- и лазеротерапию;
  • физиотерапевтические процедуры;
  • дыхательную гимнастику.

При бактериальных осложнениях применяют системные и местные антибиотики. Тяжелое течение патологического процесса требует проведения оксигенотерапии.

Оцените статью
Рейтинг автора
4,8
Материал подготовила
Татьяна Лапшаева
Нефролог, врач высшей категории, стаж более 20 лет
А как считаете Вы?
Напишите в комментариях, что вы думаете – согласны
ли со статьей или есть что добавить?
Добавить комментарий