Анализ на выявление в крови пациента специфических антител IgG к SARS-Cov-2

Индивидуальный подход к профилактике раковых заболеваний.

Онкогенетика — направление генетики, изучающее причины возникновения и функционирования опухоли.

Генетическое тестирование генов предрасположенности к раку определяет вероятный риск онкологического заболевания, а так же выявляет конкретные патологические гены предрасположенности к развитию рака, которые дают информацию для профилактики и ранней диагностики.

JAK2

Ген JAK2 предоставляет инструкции для создания белка, который способствует росту и делению (пролиферации) клеток. Этот белок является частью сигнального пути, который передает химические сигналы извне клетки в клеточное ядро. Белок JAK2 особенно важен для контроля продукции клеток крови из гемопоэтических стволовых клеток. Эти стволовые клетки находятся в костном мозге и могут развиваться в эритроциты, лейкоциты и тромбоциты.

#JAK-2 #JAK2_HUMAN #Janus kinase 2 (a protein tyrosine kinase) #JTK10 #tyrosine-protein kinase JAK2

Анализ гена JAK2 (Мутация Val 617phe) Цена 20 000 тенге

Болезни ассоциированные с мутацией JAK2

  • Эссенциальная тромбоцитемия/идиопатическая тромбоцитемия

Некоторые генные мутации приобретаются в течение жизни и присутствуют только в определенных клетках. Эти изменения, которые называются соматическими мутациями, не наследуются. Соматические мутации в гене JAK2 связаны с идиопатической тромбоцитемией, расстройством, характеризующимся повышенным количеством тромбоцитов, клеток крови, участвующих в процессе свертывании крови.

  • Первичная полицитемия

Соматические мутации в гене JAK2 также связаны с первичной полицитемией, характеризующейся неконтролируемым продуцированием клеток крови. Мутация V617F выявляется приблизительно у 96% людей с полицитемией. Около 3% пораженных людей имеют соматическую мутацию в области 12 экзона  гена JAK2.

  • Первичный миелофиброз

Соматические мутации гена JAK2 также связаны с первичным миелофиброзом — состояние, при котором костный мозг заменяется рубцовой тканью (фиброз).

Сопутствующее возникновение мутации JAK2617F и транслокация BCR / ABL — редкое событие. Неясно, является ли это результатом клональной эволюции или раздельного появления двух клонов, и если это может привести к прогрессированию на более агрессивную фазу заболевания. Мы представляем случай, когда 61-летний мужчина диагностирован и лечится от полицитемии вера в течение 7 лет, что превратилось в хронический миелоидный лейкоз BCR / ABL-положительный и с мутантным клоном JAK2617F, который стал доминирующим после эффективного лечения иматинибом.

Сокращения: ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения; ХМЛ — хронический миелоидный лейкоз; MPN — миелопролиферативные новообразования; ПЦР-полимеризованная цепная реакция; Ингибиторы TKI — тирозинкиназы; PV — полицитемия vera; ET — существенная тромбоцитемия; PMF — первичный миелофиброз; ESR — скорость оседания эритроцитов; WBC — количество лейкоцитов; LDH — лактикодегидрогеназа; АЛП — щелочной лейкоцитарный фосфатиз

Миелопролиферативные расстройства представляют собой гетерогенную группу заболеваний, которые включают полицитемию, первичный миелофиброз, существенную тромбоцитемию. Поскольку обнаружение транслокации BCR / ABL и специфического цитогенетического маркера, хромосомы Филадельфии, было получено из транслокации t (9; 22) (q34; q11), хроническая миелоидная лейкемия — это отдельная сущность и отдельное заболевание. Это также модель для успешной целенаправленной терапии из-за специфического эффекта Иматиниба против активности тирозинкиназы продукта в отношении слитого гена BCR / ABL. Классификация ВОЗ опухолей гематопоэтических и лимфоидных тканей включает полицитемию, первичный миелофиброз, существенную тромбоцитемию в группе миелопролиферативных новообразований (МПН) [1]. Все эти заболевания вызваны клональными повреждениями и трансформацией гемопоэтических стволовых клеток, и из-за необычного, затронутого гематопоэза они могут делиться клиническими признаками или симптомами перекрытия во время их эволюции и прогрессирования до более агрессивных моделей, таких как острый лейкоз.

Необходимые мутации генов необходимы, но не достаточные условия для достижения злокачественного фенотипа. Их обнаружение способствует определению конкретного заболевания или контролю эволюции и ответной реакции на лечение. В клинической практике анализ ПЦР в реальном времени доказал свою полезность для прогнозирования ответа на терапию TKI в ХМЛ. Среди мутаций, связанных с MPN, JAK2V617F является наиболее распространенным, основанным примерно на 95% случаев PV, 50-65% случаев ET и PMF и до 50% случаев анемии с кольчатыми сидеробластами и тромбоцитозом. Мутация JAK2V617F также присутствует в 3-9% случаев хронического миеломоноцитарного лейкоза [2]. Существует сильная корреляция между обнаружением мутации JAK2 и диагностикой PV, как в случае транслокации CML и BCR / ABL. Мутация JAK2 приводит к активации сигнального пути JAK / STAT (преобразователь сигнала и активатор транскрипции), что приводит к клеточной пролиферации, устойчивости к апоптозу и прогрессированию к открытым MPN. В некоторых случаях два и более мутаций были описаны у одного и того же пациента, но фенотипическое выражение может быть немым. Сопутствующая мутация JAK2V617F и транслокация BCR / ABL у одного и того же человека необычны. Были описаны случаи ХМЛ на поздних стадиях и сопутствующие мутации как TET2, CBL, ASXL1, IDH1 в качестве сигналов для прогрессивной эволюции [3]. В переписке, опубликованной в Blood, no118, 2011, группа итальянских авторов проанализировала частоту сопутствующего двойного мутированного фенотипа JAK2V617F и BCR / ABL положительного на большой когорте из 314 пациентов с диагнозом типичного ХМЛ и обнаружила 8 случаев хронической фазы Пациентов с ХМЛ, которые содержали мутацию JAK2V617F и транслокацию BCR / ABL [3,4].

Мы сообщаем о случае 61-летнего мужчины, диагностированного в 2003 году в клинике гематологии Fundeni с полицитемией верой на основе клинических и биологических стандартных критериев [5]. Клинические и лабораторные данные представлены в таблице 1.

Лабораторные данные при диагностике состояния PV

Интересно, что у пациента был сынок, диагностированный 5 лет назад, с ходгкинской лимфомой (смешанная клеточность) на стадии IIIB, успешно лечившейся и живой, при полной ремиссии во время этого отчета и брата, диагностированного с анапластической В-лимфомой IVB стадии, с пагубной эволюцией , Во время диагностики по техническим причинам мы не можем выполнять скрининг на мутацию JAK2V617F. Его лечили флеботомиями и гидроксимочевиной в течение 7 лет с хорошим клиническим и гематологическим состоянием. В октябре 2010 года он снова приехал в нашу клинику с бледностью, одышкой при нагрузке, гепатоспленомегалией (на 5 сантиметров ниже береговой разницы) и гематологическими тестами, очень наводящими на мысль о хроническом миелоидном лейкозе. Результаты лабораторных исследований представлены в таблице 2.

Лабораторные данные при диагностике состояния CML

Анализ FISH проводили на межфазных клетках с использованием двухцветного зонда BCR / ABL, предоставленного Cytocell, Cambridge, UK (фиг.1A и 1B).

Образец крови непосредственно инкубировали в гипотоническом растворе KCl (0,075 М), а затем фиксировали (метанол: уксусная кислота — 3: 1). После приготовления слайдов слайды выдерживали путем инкубации в течение ночи при 37 ° С. Анализ FISH культивируемого образца BM проводили с использованием слайдов, полученных стандартным протоколом для цитогенетического исследования. Слайды обезвоживали спиртовой серии. Совместную денатурацию проводили в течение 2 минут при 75 ° C с последующей гибридизацией в течение ночи при 37 ° C. После гибридизации в течение ночи слайды промывали в 0,4X SSC при 73 ° C в течение 2 минут и промывали в 2 × SSC. Оценка сигналов FISH проводилась с использованием флуоресцентного микроскопа (AxioImager, Zeiss, Германия). Было оценено 200 межфазных ядер.

Также был выполнен обычный кариотипирование (рис.2).

Кариотип 46, XY, t (9; 22) (q34; q11)

Образец костного мозга культивировали с использованием протокола ночной и синхронной культуры и обрабатывали обычными цитогенетическими процедурами с использованием GTG-обвязки [7]. Было проанализировано 20 метафаз, и кариотип был описан в соответствии с ISCN 2009 [8].

Молекулярный анализ для количественного определения транскрипта BCR / ABL проводился на периферической крови на приборе ABI 7700. ПЦР в реальном времени проводили с использованием специфических праймеров: для основных BCR / ABL (p210) и минорных (p190) и контрольного гена ABL (Gabert et al., Leukemia, 2003). Результат был положительным для крупного транскрипта BCR / ABL (p210) на высоком уровне (100%). Дополнительные тесты для ETV6 / ABL и FIP1L1PDGFA (del4q12) были отрицательными. В том же образце мы выполнили тест на мутацию JAK2V617F.

Обнаружение мутации jak2V617F проводили в соответствии с методом ARMS (Amplification refractory mutation system), описанным Jones и col. в Blood, vol. 6, no 6, сентябрь 2005 г., и результат был отрицательным [9]. Биопсия костного мозга подтвердила диагноз хронической фазы хронического миелоидного лейкоза.

После 6 месяцев циторедуктивного лечения гидроксимочевиной пациент начал лечение иматинибом 400 мг / сут с полным гематологическим ответом и полным цитогенетическим и молекулярным ответом, оцененным согласно ELN Reccomandations через 6, 12 и 18 месяцев. Оценка FISH для t (9; 22) (q34; q11) через 6 месяцев была отрицательной, а цитогенетическое исследование (20 анализируемых метафаз) через 12 месяцев было нормальным, без филадельфийской хромосомы. Через 18 месяцев после начала транскрипта Иматиниба BCR / ABL не было обнаружено. В течение второго года после диагностики ХМЛ пациент оценивался ежемесячно для гемограмм, и мы наблюдали переход к полицитемическому фенотипу с увеличением гематокрита и гемоглобина, без признаков клональной эволюции для ХМЛ: уровень транскрипта BCR / ABL остается неопределяемым при 24 месяца, но была обнаружена мутация JAK2V617F в гомозиготном состоянии (рис.3).

Genomic ADN получали с использованием стандартных процедур очистки из периферической крови с помощью коммерческого набора QIAGEN, UK. Спектрофотометрическое измерение проводили с помощью гена nanodrop ACT, США. в методике использовались две пары праймеров (тетрапримеров), которые амплифицировали в той же реакции контрольный фрагмент и фрагменты, соответствующие мутации V617F и дикой последовательности (праймеры из Eurogentec, фермент: HotStar Taq полимераза Oiagen, UK, 50bpDNA-лестница Invitrogen, UK) , Ампликон были контрольным фрагментом (463bp) и фрагментами, соответствующими мутации V617F (279bp) и дикой последовательностью (229bp); они обнаруживаются посредством электрофореза в 3% агарозном геле, окрашиваются бромидом этилия и визуализируются с помощью ультрафиолетового транслюминатора. Все образцы имеют контроль: положительный (содержащий мутированный аллель) и отрицательный (содержащий дикий аллель). Метод имеет внутреннюю и внешнюю проверку.

Флеботомии были добавлены в лечении пациента. В настоящее время он все еще находится на Иматинибе, в хорошем клиническом и гематологическом состоянии, полной цитогенетической ремиссии и необнаружимом уровне транскрипта BCR / ABL.

Описанный случай иллюстрирует эволюцию и клиническое выражение двух генетических аномалий, связанных с двумя различными миелопролиферативными заболеваниями. Возникновение одной мутации предсказуемо для геномной нестабильности [6]. Вероятно, мутация JAK2V617F была первой, поскольку диагноз PV и предшествует появлению нового клона с транслокацией BCR (22q11.23) / ABL (9q34).

Возможно, возникает вопрос: существует ли в этом случае мутагенная роль гидроксимочевины? Другая гипотеза может заключаться в том, что субклон BCR / ABL мутантной стволовой клетки появился из предыдущего мутантного клона JAK2V617F. Во время эволюции появились фенотипические выражения; когда лечение Иматинибом снизило нагрузку на BCR / ABL, мутированный клон JAK2V617F, менее подверженный влиянию, появился и стал доминирующим. Этот случай иллюстрирует важность проведения молекулярного анализа при миелопролиферативных заболеваниях еще более часто, когда фенотипическое выражение перекрывается. Фенотипическая гетерогенность является результатом накопления ранее существовавшего «молчаливого» мутированного клона или последующих генетических событий с геномной нестабильностью может привести к другой аномалии.

Подтверждения:

Дидона Василач — Лаборатория цитологии, Клинический институт Фундени

Лаборатория Камелии Добреи-Гематопатологии, Клинический институт Фундени

Думитру Жардан — для рассмотрения рукописи

Раскрытие информации: авторы не заявляют о раскрытии информации

Все авторы имеют равный вклад.

Полиморфизм Val617Phe Физиология и генетика. JAK — тирозин-киназы, фосфорилирующие STAT-факторы (Janus kinase, названы так благодаря присутствию в одной молекуле двух киназных доменов) ассоциированы с рецепторами цитокинов, но неактивны пока рецепторы не агрегируют под действием цитокинов (аналогично рецепторам факторов роста). После агрегации происходит активация Jak за счет их трансфосфорилирования. Активированные Jak фосфорилируют множество тирозинов в цитоплазматической части рецепторов. К этим фосфотирозинам присоединяются молекулы белков, известных под общим названием белки STAT (signal transducers and activators of transcription). Белки STAT димеризуются и проникают в ядро. Там они сами или с участием других белковых факторов индуцируют транскрипцию тех или иных генов. Миелопролиферативные заболевания (МПЗ) – заболевания, характеризующиеся избыточной пролиферацией (выработкой клеток) одного или нескольких ростков кроветворения. Нарушения возникают на уровне стволовых клеток, вследствие чего может развиваться эритремия, сублейкемический миелоз, тромбоцитемия и хронический миелолейкоз. Показания к анализу • Установка или подтверждение диагноза истинной полицитемии, эссенциальной тромбоцитемии или идиопатического миелофиброза. • Дифференциальная диагностика истинной полицитемии и вторичного эритроцитоза. • Дифференциальная диагностика эссенциальной тромбоцитемии и реактивного тромбоцитоза. • Определение риска развития тромбозов. • Определение риска прерывания беременности. • Дополнительная дифференциальная диагностика идиопатического миелофиброза и атипичных форм МПЗ. • Дополнение к цитогенетическому и гистологическому исследованию костного мозга. Клинические данные. Недавние исследования обнаружили связь мутации V617F в гене JAK2 с классическими bcr/abl-негативными МПЗ: истинной полицитемией (болезнь Вакеза), эссенциальной тромбоцитемией (ЭТ) и идиопатическим миелофиброзом (ИМ). Кроме того, данная мутация в редких случаях встречается при атипичных МПЗ и миелодиспластических синдромах. Соматическая мутация V617F приводит к усилению сигнала от JAK2, ведущую к избыточной пролиферации того или иного ростка клеток. В исследовании E Joanna Baxter et al. [15781101] было продемонстрировано, что мутация V617F встречается в 97% при истинной полицитемии, в 57% при эссенциальной тромбоцитемии и в 50% при идиопатическом миелофиброзе. Полученные результаты согласуются с исследованиями, проведенными другими группами авторов: 65-97% при истинной полицитемии, 23-57% при эссенциальной тромбоцитемии и 35-95% при идиопатическом миелофиброзе. Peter J Campbell et al. [16325696] проанализировал взаимосвязь полиморфизма V617F с различными показателями крови у пациентов с эссенциальной тромбоцитемией. В работе приняли участие 806 пациентов. Авторы отметили увеличение уровня гемоглобина (в среднем на 9.6 г/л; 95% CI, 7.6–11.6 г/л; Р=0.0001) и нейтрофилов (на 1.1×109/л; 95% CI, 0.7–1.5х109/л; Р=0.0001), а также уменьшение сывороточного эритропоэтина (на 13.8 Ед/л; 95% CI, 10.8–16.9 Ед/л; Р=0.0001) и ферритина (n=182; 58 против 91 г/л; Р=0.01) у пациентов с изучаемым полиморфизмом. Миелопролиферативные заболевания способствуют развитию венозных тромбозов. Так, Colaizzo D. et al. [17059429] проанализировали истории болезни 99 пациентов с тромбозами воротной (портальной) вены (ТВВ) и тромбозами мезентериальных сосудов. Мутация гена JAK2 V617F обнаружилась у 17 человек (17,2%). Ни у одного из этих пациентов не выявлялись врожденные факторы риска к тромбофилии. 7 из 17 больных с мутацией JAK2 V617F (43,8%) и еще 2 человека (2,4%) без мутации JAK2 V617F на момент первого эпизода венозного тромбоза имели диагноз МПЗ. За период наблюдения, который составил в среднем 41 месяц, еще у 3 пациентов с мутацией JAK2 V617F обнаружились миелопролиферативные процессы. Ученые пришли к выводу, что изучаемый полиморфизм является маркером венозных тромбозов, а также необходим для более тщательного обследования пациентов на предмет развития миелопролиферативных заболеваний. Интересное наблюдение представили Stefano et al. [17263783] Они определяли мутацию в гене JAK2 V617F у 139 взрослых больных (старше 18 лет) с или без хронического МПЗ с тромбозами печеночных вен (15 человек), внепеченочных ТВВ и/или мезентериальных вен (79 человек) и церебральных вен (45 человек). Только 19 пациентов полностью соответствовали критериям истинной полицитемии (8 человек) или эссенциальной тромбоцитемии (11 человек) на момент возникновения тромбоза: у 4 больных развился тромбоз печеночных вен, у 11 – ТВВ и/или тромбоз мезентериальных вен, у 4 больных – тромбоз церебральных вен. Мутация в гене JAK2 V617F обнаруживалась у 94,7% больных с хроническим МПЗ, у 21,5% больных с тромбозами абдоминальных сосудов без МПЗ и у 4,8% больных с тромбозами церебральных вен без МПЗ. Среди пациентов без МПЗ и без тромбофилий, но с неспровоцированным тромбозом, 29,4% имели тромбоз вен внутренних органов, 42,8% имели ТВВ – одновременно с присутствием мутации гена JAK2 V617F. Таким образом, даже при отсутствии признаков явного МПЗ значительная часть больных с ТВВ и тромбозами сосудов головного мозга несет мутацию JAK2 V617F и имеет высокий риск повторных тромбозов. Mercier et al. (2007) [17989398] исследовали наличие мутации V617F гена JAK2 у 3496 женщин в связи с риском невынашиваемости беременности. Исследователи обнаружили, что соматическая мутация в значительной степени ассоциирована с потерей плода «fetal loss» (OR=4.63; Р = 0.002) и потерей эмбриона «embryonic loss» (OR=7.20; Р = 0.009). Авторы отмечают, что риск выкидыша у исследованных женщин при наличии мутации увеличивался независимо от генотипов 1691A фактора Ляйдена и 20210A протромбина. Важное замечание: мутация V617F является соматической, т. е: 1. Возникает у человека спонтанно, а не передается по наследству от родителей. 2. Мутантный аллель выявляется в основном в виде гетерозиготного генотипа. 3. Возможно возникновение мутации через несколько лет после проведения данного анализа, следовательно, при необходимости целесообразно повторное проведение анализа.

imageСиндром Жильбера — наследственная доброкачественная негемолитическая непрямая гипербилирубинемия (повышение непрямой фракции желчного пигмента билирубина в крови). Заболевание впервые было описано французским гастроэнтерологом Gilbert с соавторами в 1901 году. 

Синдром Жильбера является наиболее часто встречающимся заболеванием из группы наследственных гипербилирубинемий. В популяции частота синдрома  составляет 5-10%.   Количество носителей достигает 40%. Основным и зачастую единственным клиническим признаком заболевания является повышение уровня общего билирубина сыворотки крови за счет непрямой фракции билирубина в пределах 20-100 мкмоль/мл. Внешние проявления при синдроме Жильбера могут отсутствовать либо представлены небольшой желтушностью кожных покровов, склер. Кроме того возможны диспептические явления, боли в правом подреберье. В редких случаях наблюдаются клинические проявления со стороны центральной нервной системы: усталость, головокружение, головные боли, нарушение памяти.

В основе  заболевания лежит дефект в гене UGT1A1, приводящий к снижению активности фермента  печени уридин-дифосфат-глюкуронозилтрансферазы 1 (УДФ-ГТ1). Предполагается, что тип наследования синдрома Жильбера — аутосомно-рецессивный, те вероятность рождения ребенка с синдромом Жильбера у родителей-носителей  мутации в гене      UGT1 A1 составляет 25%.

Клинические признаки и лабораторно-инструментальные показатели при синдроме Жильбера

image

Первые признаки заболевания, как правило, проявляются в возрасте 15-30 лет. Провоцирующими факторами возникновения клинических признаков являются стрессовые ситуации, физическое перенапряжение, погрешности в питании (употребление жирных, консервированных продуктов, алкоголя), голодание, острые инфекционные заболевания, прием лекарственных препаратов с гепатотоксическими свойствами.

Основным клиническим признаком является постоянная или периодически возникающая желтушность небольшой интенсивности кожных покровов   и/или склер, слизистой оболочки рта. Типично желтушное окрашивание стоп, ладоней, носогубного треугольника, подмышечных впадин.

Со стороны желудочно-кишечного тракта возможны диспептические явления (изжога, тошнота, вздутие живота), потеря аппетита, боль в животе и правом подреберье, непереносимость углеводов, алкоголя, гипогликемическая реакция на продукты питания.  При функционально-инструментальном исследовании размеры печени остаются в пределах нормы либо увеличены незначительно.

В редких случаях наблюдаются проявления со стороны центральной нервной системы: головные боли, головокружение, бессоница, раздражительность, трудности с концентрацией внимания, нарушение памяти, депрессия, приступы паники, тремор.

 В биохимическом анализе крови выявляется повышение общего билирубина в пределах 20-100 мкмоль/мл со значительным преобладанием его непрямой фракции. Остальные биохимические показатели крови и печеночные пробы не изменены.

Причины синдрома Жильбера

Синдром Жильбера – наследственное заболевание, при котором  снижена функциональная активность фермента УДФ-ГТ1. Данный фермент кодируется геном UGT1A1, расположенном на 2-ой паре хромосом в районе 2q37.  Основным  и обязательным генетическим дефектом при синдроме Жильбера  является дополнительная динуклеотидная вставка тимидин-аденин (ТА) в области ТА-повтора в промоторной (регуляторной) области гена UGT1A1. Значимость ТАТАА последовательности промоторной области гена  UGT1A1 заключается в том, что он  является сайтом связывания для транскрипционного фактора, необходимого для инициации процесса транскрипции гена.

В норме промоторная область гена UGT1A1 содержит 6 ТА-повторов. Генотип А(ТА)6ТАА/А(ТА)6ТАА соответствуют нормальной функциональной активности фермента    УДФ-ГТ1. Для синдрома Жильбера характерна обратная зависимость  между увеличением ТА повторов в промоторной области гена UGT1A1 и активностью фермента УДФ-ГТ1: увеличение ТА повторов  ведёт к снижению экспрессии гена UGT1A1 и как следствие к снижению функциональной активности фермента УДФ-ГТ1. Так, при увеличении количества ТА повторов до 7 в гомозиготном состоянии (генотип А(ТА)7ТАА/А(ТА)7ТАА)   наблюдается снижение ферментативной активности УДФ-ГТ1 примерно на 30%. У гетерозиготных носителей дополнительной вставки ТА в промоторе гена UGT1A1 (генотип А(ТА)6ТАА/А(ТА)7ТАА) также может выявляется гипербилирубинемия, но менее выраженная, в виду снижения ферментативной активности УДФ-ГТ1 в среднем на 14%.

Помимо вставки дополнительных ТА динуклеотидов в промоторном регионе гена  синдром Жильбера может быть ассоциирован с частой мутацией Gly71Arg  в кодирующей области гена UGT1A1.

Патогенез синдрома Жильбера

Желчный пигмент билирубин – продукт распада гемоглобина (95%) и гемсодержащих ферментов. В организме существует две фракции данного соединения: непрямой свободный билирубин в связи с альбумином плазмы крови и прямой билирубин, связанный с глюкуроновой кислотой (билирубин-диглюкуронид).

Распад гема (небелковой железосодержащей части гемоглобина) осуществляется в ретикулоэндотелиальных клетках печени, селезёнки, костного мозга.  В результате образуется пигмент биливердин.  Далее фермент биливердин-редуктаза катализирует превращение биливердина в билирубин. В плазме крови билирубин  связывается с альбумином (непрямой неконъюгированный билирубин) и в такой форме доставляется в печень, где происходит переход билирубина от альбумина на синусоидальную поверхность гепатоцитов. Неконъюгированная свободная форма билирубина является жирорастворимой, поэтому для выведения билирубина из организма необходимо его трансформировать в водорастворимую форму путём его конъюгации (соединения) с глюкуроновой кислотой. Процесс конъюгирования билирубина с глюкуроновой кислотой  в гепатоцитах происходит при помощи фермента уридин-дифосфат-глюкуронозил-трансферазы 1 (УДФ-ГТ1). В результате данной реакции происходит образование сначала билирубин-моноглюкуронида, в ходе дальнейшей реакции конъюгации билирубин-моноглюкуронида с глюкуроновой кислотой, также катализируемой ферментом  УДФ-ГТ1, образуется водорастворимая форма билирубина — билирубин-диглюкуронид. Таким образом, фермент УДФ-ГТ1 является главным ферментом в реакции глюкуронизации билирубина. При синдроме Жильбера  УДФ-ГТ1 обладает сниженной ферментативной активностью в среднем на 30 %, что приводит к  накоплению непрямого билирубина в организме с возможным проявлением его токсических свойств.

Для синдрома Жильбера характерно повышение в крови концентрации только непрямой фракции билирубина. Соответственно такой биохимический показатель как общий уровень билирубина в крови, складывающийся из двух составляющих (прямой и непрямой билирубин) при данном заболевании также завышен. Так, концентрация общего билирубина в крови при синдроме Жильбера  варьирует в пределах 20-50 мкмоль/л, но в период обострения заболевания может достигать значения до 100 мкмоль/л.

Прием лекарственных средств при синдроме Жильбера

 Лекарственные вещества, попадая в организм, подвергаются биотрансформации, то есть претерпевают ряд физико- и биохимических  превращений,  в процессе которых образуются метаболиты (водорастворимые вещества), легковыводящиеся из организма.   Данные процессы обеспечиваются слаженной работой ряда ферментативных систем организма, отличающихся по уровню активности у каждого человека, что обуславливает индивидуальную чувствительность к различным фармакологическим препаратам.

Главным органом метаболизации лекарств является ферментативная система печени, где протекают две  основные фазы биотрансформации веществ:

  1. метаболическая трансформация, включающая реакции окисления, восстановления и гидролиза, катализизируемые микросомальной ферментативной системой цитохрома Р450;
  2. конъюгация с различными субстратами, в результате которой высокомолекулярные вещества превращаются в водорастворимые соединения, способные к выведению с желчью. На данной стадии значительную роль играет ферментативное семейство уридиндифосфатглюкуронидаз, которые катализируют реакцию конъюгации различных субстратов с глюкуроновой кислотой.

Кроме билирубина специфическими субстратами для семейства ферментов УДФ-ГТ являются  гормоны (стероидные, гормоны щитовидной железы), простые фенолы, катехоламины, флавоноиды. Также имеются данные об участии  фермента УДФ-ГТ1 в метаболизме лекарств: противоопухолевого препарата иринотекана,   траниласта, парацетамола.  Учитывая высокую частоту синдрома Жильбера в популяции, рекомендуется проводить генетический анализ перед началом лечения лекарственными препаратами, обладающих гепатотоксическими эффектами для предотвращения нежелательных реакций.

Диагностика синдрома Жильбера

Наиболее быстрым и точным способом диагностики синдрома Жильбера является прямая ДНК-диагностика, посредством молекулярно-генетического анализа  гена UGT1A1. Данный вид исследования основан на  детекции вставки дополнительных ТА-повторов в промоторной области гена UGT1A1. Синдром Жильбера считается подтвержденным в случае увеличения количества ТА-повторов до 7 и выше в гомозиготном состоянии  (генотип А(ТА)7ТАА/А(ТА)7ТАА).

В Центре Молекулярной Генетики данный вид анализа проводится в течение 3-х рабочих дней.

Гематологические маркеры при COVID-19

image

К гематологическим маркерам, по которым выделяют группы риска среди пациентов с COVID-19, относят количество лейкоцитов, лимфоцитов, нейтрофилов, отношение нейтрофилов к лимфоцитам, а также количество тромбоцитов и эозинофилов.

В работе Yang et al. сообщалось о лимфопении у 80% тяжелобольных пациентов с COVID-19, в то время как у Chen et al. лимфопения обнаружена у 25% пациентов с умеренным течением COVID-19. Эти наблюдения указывают на то, что лимфопения может быть связана с тяжестью течения заболевания. Qin et al. проанализировали маркеры, связанные с дисрегуляцией иммунной реакции в когорте 450 пациентов с подтвержденным COVID-19, и выявили, что для тяжелого течения заболевания характерны пониженный уровень лимфоцитов, повышенное количество лейкоцитов и высокое отношение нейтрофилов к лимфоцитам, а также низкое процентное содержание моноцитов, эозинофилов и базофилов, по сравнению с пациентами с умеренным течением. Аналогичным образом, в работе Henry et al. также сделан вывод в мета-анализе 21 исследования, включившего 3377 пациентов с подтвержденным COVID-19, что у пациентов с тяжелым течением заболевания и смертельным исходов наблюдались очень высокий уровень лейкоцитов и низкий уровень лимфоцитов и тромбоцитов, по сравнению с пациентами с нетяжелым течением болезни и выздоровевшими пациентами.

У пациентов с подтвержденным COVID-19 содержание Т-хелперов и Т-супрессоров были ниже нормы, причем чем ниже уровень Т-хелперов, тем тяжелее течение болезни. Более того, в тяжелых случаях процентное содержание интактных Т-хелперов было повышено, а Т-хелперов памяти снизилось. У пациентов с COVID-19 также понижен уровень регуляторных Т-клеток, которые более вероятно будут повреждены в тяжелых случаях. Цитотоксические лимфоциты, такие как цитотоксические Т-лимфоциты и естественные киллеры, необходимы для контроля вирусной инфекции, а функциональное истощение цитотоксических лимфоцитов коррелирует с прогрессированием болезни. По подтвержденным случаям COVID-19 лабораторные анализы показали, что среднее содержание лимфоцитов было ниже нормы.

image

При исследовании, в котором приняли участие 32 пациента с COVID-19, пониженный уровень эозинофилов был выявлен у 66% пациентов. Между уровнем эозинофилов и уровнем лимфоцитов существует прямая зависимость. В другом исследовании, в котором приняли участие 140 пациентов с COVID-19, эозинопения была обнаружена у 52,9%, и существовала прямая корреляция между уровнем эозинофилов и уровнем лимфоцитов при умеренном течении и тяжелом течении инфекции. Авторы Du et al. сообщали об очень низком уровне эозинофилов у 81,2% пациентов при поступлении, что может служить маркером неблагоприятного прогноза. Liu et al. также сообщали о низких значениях эозинофилов в начале госпитализации, которые потом возвращались к норме перед выпиской, на основании чего можно сделать вывод, что повышение уровня эозинофилов может быть индикатором улучшения клинической картины COVID-19. Однако по результатам систематического обзора литературы, «эозинопения может быть не связана с неблагоприятным течением COVID-19». В этой связи диагностическая ценность эозинопении при COVID-19 требует дополнительного изучения с участием большего числа пациентов для установления чувствительности и специфичности уровня эозинофилов.

Отношение нейтрофилов к лимфоцитам, рассчитанное простым отношением количества нейтрофилов к количеству лимфоцитов, является маркером воспаления, который может прогнозировать вероятность летального исхода у пациентов с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями. Более того, в ходе мета-анализа отношение нейтрофилов к лимфоцитам было выявлено в качестве прогностического биомаркера у пациентов с сепсисом. Для пациентов с COVID-19 отношение нейтрофилов к лимфоцитам является независимым фактором риска перехода течения болезни в тяжелую форму. У пятидесяти (75,8%) пациентов с прогрессированием заболевания во время госпитализации отношение нейтрофилов к лимфоцитам составляло 2,973, что может указывать на тяжесть течения COVID-19. При использовании бинарной логистической регрессии были выявлены повышенные значения отношения нейтрофилов к лимфоцитам как независимый фактор неблагоприятного исхода при COVID-19, что было подтверждено в ходе мета-анализа, который показал, что отношение нейтрофилов к лимфоцитам было значительно повышено у пациентов с тяжелой формой COVID-19. Повышение отношения нейтрофилов к лимфоцитам может быть результатом нарушения регуляции экспрессии воспалительных цитокинов, аномального роста патологических нейтрофилов низкой плотности и активации генов, участвующих в гибели лимфоцитов, в результате действия инфекции SARS-CoV-2.

image

Поскольку содержание тромбоцитов представляет собой простой, дешевый и доступный биомаркер, и он является независимым показателем степени тяжести течения заболевания и летального исхода в реанимации, его быстро начали использовать в качестве потенциального биомаркера для пациентов с COVID-19. У пациентов с COVID-19 было отмечено значительное снижение числа тромбоцитов, и оно было ниже у скончавшихся пациентов по сравнению с выздоровевшими. Низкий уровень тромбоцитов связан с повышенным риском тяжелой формы заболевания и летального исхода для пациентов с COVID-19 и может выступать в роли индикатора ухудшения пациентов во время госпитализации.

Оцените статью
Рейтинг автора
4,8
Материал подготовила
Татьяна Лапшаева
Нефролог, врач высшей категории, стаж более 20 лет
А как считаете Вы?
Напишите в комментариях, что вы думаете – согласны
ли со статьей или есть что добавить?
Добавить комментарий