Основные функции крови. Объем и физико-химические свойства крови

Функции крови. Состав и физико-химические свойства крови. Плазма крови

Кровь является разновидностью соединительной ткани и содержит жидкое межклеточное вещество плазму и форменные элементы.

Функции крови:

1)   транспортная:

а) дыхательная – перенос кислорода от легких к тканям и углекислого газа от тканей к легким;

б) питательная – доставка пластических (аминокислот, нуклеотидов, витаминов, минеральных веществ) и энергетических (глюкоза, жиры) ресурсов к клеткам и тканям;

в) экскреторная – перемещение конечных продуктов обмена к органам выделения (почкам, потовым железам, коже);

2) терморегуляторная: за счет высокой теплоемкости крови осуществляется перенос тепла от места его образования к легким и коже, где происходит теплоотдача;

3)  поддержание тканевого гомеостазиса и регенерации тканей: поддержание водно-солевого баланса, кислотно-щелочного равновесия, вязкости и т.д.;

4) регуляторная – обеспечивается переносом гормонов и факторов специфической (биологически активные вещества) и неспецифической (метаболиты, ионы, витамины) регуляции;

5) защитная – обеспечение иммунных реакций за счет иммунокомпетентных клеток (лимфоцитов) и антител, фагоцитоза, наличия ферментов неспецифической защиты (лизоцим), системы комплемента, системы свертывания.

Основные показатели, характеризующие кровь. Цельная кровь состоит из жидкой части, или плазмы (55 %) и форменных элементов (45 %), к которым относятся эритроциты, лейкоциты и кровяные пластинки – тромбоциты.

Гематокрит («гематокритное число») – это отношение объема форменных элементов крови к общему объему крови. В норме гематокрит составляет у женщин – 36 – 42 %, у мужчин – 40 – 48 %. Постоянство гематокрита поддерживается за счет многочисленных механизмов регуляции объема крови и объема плазмы: наличия жажды, изменения всасывания и выделения солей, регуляции белкового состава крови, регуляции образования эритроцитов и др. Значительное изменение гематокрита возможно лишь в условиях высокогорья, когда адаптация к недостатку кислорода приводит к усилению образования эритроцитов.

Объем крови у взрослого человека составляет примерно 4 – 6  л или 6 – 8 % от массы тела.Физико-химические свойства крови. Наибольшее значение среди них имеют осмотическое давление, онкотическое давление, коллоидная стабильность, суспензионная устойчивость, удельная плотность и вязкость.

1. Осмотическое давление крови зависит от концентрации в плазме крови молекул растворенных в ней веществ (электролитов и неэлектролитов) и представляет собой сумму осмотических давлений всех содержащихся в ней компонентов. NaCl создает более 60 % осмотического давления, а вообще все неорганические электролиты определяют до 96 % общего осмотического давления. У здорового человека осмотическое давление составляет » 7,6 атм.  Растворы с таким осмотическим давлением называют изотоническими, или физиологическими. Раствор NaCl с концентрацией 0,85 % является изотоническим. Гипертонический раствор – раствор с более высоким осмотическим давлением, гипотонический – с более низким.

Осмотическое давление обеспечивает переход растворителя через полупроницаемую мембрану от раствора менее концентрированного к раствору более концентрированному. Например, при высоком осмотическом давлении окружающего раствора эритроциты отдают воду и сморщиваются, а при низком – набухают и даже лопаются. Разрушение эритроцитов в гипотонической среде называется  осмотическим гемолизом эритроцитов.

2. Онкотическое давление – это осмотическое давление, создаваемое белками в коллоидном растворе. Так как белки плазмы крови плохо проходят через стенки капилляров в ткани, то онкотическое давление обеспечивает удержание воды в крови. Альбумины составляют преобладающую часть белков плазмы, поэтому онкотическое давление создается преимущественно альбуминами. Снижение их содержания в плазме приводит к потере воды плазмой и отеку тканей, а увеличение – к задержке воды в кровяном русле.

3. Коллоидная стабильность плазмы обусловлена характером гидратации белковых молекул и наличием на их поверхности двойного электрического слоя ионов, создающего поверхностный потенциал. Также существует потенциал поверхности скольжения частицы в коллоидном растворе, который формирует на них одноименные заряды и электростатические силы отталкивания. Это и определяет устойчивость коллоидных растворов.

4. С коллоидной стабильностью белков плазмы связаны и суспензионные свойства крови, т.е. поддержание клеточных элементов во взвешенном состоянии. Они могут быть оценены по скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Удельный вес эритроцитов больше, чем плазмы крови, поэтому при отсутствии движения крови и ее свертывания они медленно оседают. В норме СОЭ  составляет у мужчин 4 – 12 мм/час, у женщин – 5 – 15 мм/час. При воспалительных процессах СОЭ значительно возрастает.

5. Удельная плотность крови – 1050 – 1060  г/л.

6. Вязкость крови – 5 усл. ед. (т.е. в 5 раз больше, чем у воды).

Плазма крови состоит из воды (90 – 92 %) и 8 – 10 % сухого остатка, который содержит низкомолекулярные соединения; углеводы (глюкоза); липиды; органические кислоты и основания; азотсодержащие вещества (не белки); белки (7 – 8 %): альбумины, глобулины, фибриноген; витамины.

Электролитный состав плазмы важен для поддержания ее осмотического давления, кислотно-щелочного равновесия, функций клеточных элементов крови и сосудистой стенки, активности ферментов, процессов свертывания крови и фибринолиза. Основными ионами в плазме крови являются ионы натрия, калия, кальция, бикарбонатов, фосфатов. Кроме того, в плазме крови содержится около 15 микроэлементов – Cu, Co, Mn, Zn, Cr и др., которые играют важную роль в процессах метаболизма в клетках, так как они входят в состав ферментов, участвуют в процессах образования клеток крови и гемоглобина.

Органические вещества плазмы крови – это в основном азотсодержащие продукты белкового распада (мочевина, аминокислоты, мочевая кислота, креатин, креатинин) – так называемый остаточный, или небелковый, азот. В норме его количество отражает не столько интенсивность катаболизма белка, сколько эффективность выделения продуктов белкового обмена через почки. Увеличение остаточного азота крови является показателем нарушения экскреторной (выделительной) функции почек.

Из углеводов плазмы более 90 % приходится на глюкозу. Она очень хорошо растворяется в воде, легко проникает через мембраны, легко используется в метаболизме, поэтому является основным источником энергии во многих клетках. В норме содержание глюкозы в крови составляет 4,4  – 6,6 ммоль/л.

Белки плазмы крови. Всего их известно около 200. Общее содержание белков равно 65 – 85 г/л. Из них альбумины составляют 38 – 50 г/л, глобулины – 20 – 30 г/л и фибриноген – 2 – 4 г/л.

Альбумины. Основная роль альбуминов заключается в поддержании онкотического и, соответственно, осмотического давления. Они являются резервом аминокислот для синтеза белка, переносчиками жирных кислот, стероидных гормонов и др.

a-глобулины(a1— и a2-) – это гликопротеины (белки + углеводы), являющиеся переносчиками глюкозы (2/3 всей глюкозы плазмы), гормонов, витаминов, микроэлементов. К ним также относятся эритропоэтин – гуморальный стимулятор кроветворения; плазминоген – предшественник плазмина, растворяющий фибриновые сгустки; протромбин – один из факторов свертывания и т. д.

b-глобулины – это, в основном, липопротеины, которые составляют 75 % всех липидов плазмы.

g-глобулины, или иммуноглобулины. Основная роль иммуноглобулинов состоит в связывании антигенов в ответ на поступление их в организм.

Функции белков плазмы крови:

1) регуляция водно-солевого обмена, поддержание осмотического давления и водного гомеостазиса за счет онкотического давления плазмы крови;

2) поддержание агрегатного состояния крови, ее вязкости, свертываемости, суспензионных свойств;

3) поддержание кислотно-щелочного равновесия;

4) защитная функция (антитела – иммуноглобулины);

5) питательные функции крови как резерв аминокислот;

6) регуляторная и транспортная (перенос жирных кислот, стероидных гормонов и др.).

Содержание:

  1. Функции крови и ее физико-химическими свойства
  2. Осмотическое давление
  3. Онкотическое давление
  4. Коллоидная стабильность
  5. Суспензи­онные свойства
  6. Вязкость крови
  7. Удельный вес крови
  • Рубрики
    • Анатомия
      • Глава 1. Опорно-двигательный аппарат
        • 1. Строение скелета
        • 2. Мышечная система
      • Глава 2. Сердечно-сосудистая система
        • 1. Сердце
        • 2. Сосудистая система
      • Глава 3. Нервная система
        • 1. Общие сведения о нервной системе
        • 2. Спинной мозг
          • Анатомия спинномозговых нервов
        • 3. Головной мозг
        • 5. Автономная (вегетативная) нервная система
        • 6. Сенсорные системы
        • 7. Структуры мозга, участвующие в управлении движениями
      • Глава 4. Внутренние органы
        • 1. Общие сведения о внутренних органах
        • 2. Система органов пищеварения
        • 3. Система органов дыхания
        • 4. Система органов мочевыделения
        • 5. Система органов размножения (репродукции)
        • 6. Система органов внутренней секреции
      • Глава 5. Система кожных покровов
    • Без рубрики
    • БОЛЕЗНИ
      • I00-I99 Болезни Системы Кровообращения
      • K00-K93 Болезни Органов Пищеварения
      • Болезни Нервной Системы
      • Болезни Органов Дыхания
      • Некоторые инфекционные и паразитарные болезни
        • A00-A09 Кишечные инфекции
        • A20-A28 Некоторые бактериальные зоонозы
        • A30-A49 Другие бактериальные болезни
        • A50-A64 Инфекции, передающиеся преимущественно половым путем
        • A65-A69 Другие болезни, вызываемые спирохетами
        • A70-A74 Другие болезни, вызываемые хламидиями
        • A75-A79 Риккетсиозы
        • A80-A89 Вирусные инфекции центральной нервной системы
        • A90-A99 Вирусные лихорадки, передаваемые членистоногими, и вирусные геморрагические лихорадки
        • B00-B09 Вирусные инфекции, характеризующиеся поражениями кожи и слизистых оболочек
        • B15-B19 Вирусный гепатит
        • B20-B24 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]
        • B25-B34 Другие вирусные болезни
        • B50-B64 Протозойные болезни
        • B65-B83 Гельминтозы
        • B95-B97 Бактериальные, вирусные и другие инфекционные агенты
        • B99 Другие инфекционные болезни
      • Онкологические болезни
    • ДИЕТЫ
      • Лечебные Диеты
    • ЗДОРОВЫЙ ОБРАЗ ЖИЗНИ
      • Естественный путь к полноценному здоровью
      • Лечение соками
      • Физическая культура
    • ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
      • Код A: Препараты, влияющие на пищеварительный тракт и обмен веществ
      • Код B: Препараты, влияющие на кроветворение и кровь
      • Код C: Препараты для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы
      • Код D: Препараты для лечения заболеваний кожи
      • Код H: Гормональные препараты для системного использования (исключая половые гормоны)
      • Код J: Противомикробные препараты для системного использования
      • Код L: Противоопухолевые препараты и иммуномодуляторы
      • Код M: Препараты для лечения заболеваний костно-мышечной системы
      • Код N: Препараты для лечения заболеваний нервной системы
      • Код R: Препараты для лечения заболеваний респираторной системы
      • Код S: Препараты для лечения заболеваний органов чувств
    • Лечение за рубежом
    • Микробиология
    • МКБ-10
      • Класс I
      • Класс II
      • Класс III
      • Класс IV
      • Класс V
      • Класс VI
      • Класс VII
      • Класс XI
    • НЕВРОЛОГИЯ И НЕЙРОХИРУРГИЯ
    • ОРГАНИЗМ ЧЕЛОВЕКА
    • ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ
      • Инструментальные Методы Диагностики
      • Лабораторные методы исследования
      • Основные Клинические Понятия
    • ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ
    • Разное
    • СЛОВАРЬ МЕДИЦИНСКИХ ТЕРМИНОВ
    • ФАРМАКОГНОЗИЯ
      • Лекарственные растения
      • Общие положения
    • ФАРМАКОЛОГИЯ
    • ФИЗИОЛОГИЯ ЧЕЛОВЕКА
      • Глава 01. Основные Механизмы Деятельности Клеток
      • Глава 02. Внутренняя Среда Организма
      • Глава 03. Основы Регуляции Жизнедеятельности Организма
      • Глава 04. Основные Характеристики Мышечной Деятельности
      • Глава 05. Эндокринные Функции.
      • Глава 06. Функции Крови
      • Глава 07. Функции кровообращения
      • Глава 08. Функции Дыхания
      • Глава 09. Пищеварение
      • Глава 10. Обмен Веществ и Энергии. Питание.
      • Глава 11. Тепловой Обмен.
      • Глава 12. Выделение, Водно-Солевой Обмен. Функции Почек.
      • Глава 13. Кислотно-Щелочное Состояние.
      • Глава 14. Функции Костной Ткани
      • Глава 15. Центральная нервная система
      • Глава 16. Функции сенсорных систем
      • Глава 17. Функции головного мозга
      • Глава 18. Физиология развивающегося организма
      • Глава 20. Физиология стареющего организма

Функции крови и ее физико-химическими свойства text_fields text_fields arrow_upward

Функции крови во многом определяются ее физико-химическими свойствами, среди которых наибольшее значение имеют

  • Осмотическое давление, Онкотическое давление, Коллоидная стабильность, Суспензионная ус­тойчивость, Удельный вес и вязкость.

Осмотическое давление text_fields text_fields arrow_upward

Осмотическое давление крови зависит от концентрации в плазме крови молекул растворенных в ней веществ (электролитов и не­электролитов) и представляет собой сумму осмотических давлений содержащихся в ней ингредиентов. При этом свыше 60% осмоти­ческого давления создается хлористым натрием, а всего на долю неорганических электролитов приходится до 96% от общего осмо­тического давления. Осмотическое давление является одной из жест­ких гомеостатических констант и составляет у здорового человека в среднем 7,6 атм с возможным диапазоном колебаний 7,3-8,0 атм.

  • Изо­тонический раствор. Если жидкость внутренней среды или искусственно приготовленный раствор имеет такое же осмотическое давление, как нормальная плазма крови, подобную жидкую среду или раствор называют изо­тоническим.
  • Гипертонический раствор.  Жидкость с более высоким осмотичес­ким давлением называется гипертонической,
  • Гипотонический раствор.  Жидкость  с  более  низким  осмотичес­ким  давлением  называется  гипотонической.

Осмотическое давление обеспечивает переход растворителя через полунепроницаемую мембрану от раствора менее концентрированно­го к раствору более концентрированному, поэтому оно играет важ­ную роль в распределении воды между внутренней средой и клет­ками организма. Так, если тканевая жидкость будет гипертоничес­кой, то вода будет поступать в нее с двух сторон — из крови и из клеток, напротив, при гипотоничности внеклеточной среды вода переходит  в  клетки  и  кровь.

Аналогичную реакцию можно наблюдать со стороны эритроцитов крови при изменении осмотического давления плазмы: при гипертоничности плазмы эритроциты, отдавая воду, сморщиваются, а при гипотоничности плазмы набухают и даже лопаются. Последнее, ис­пользуется в практике для определения осмотической стойкости эритроцитов. Так, изотоничным плазме крови является 0,89% рас­твор NaCl. Помещенные в этот раствор эритроциты не изменяют формы. В резко гипотоничных растворах и, особенно, воде эритро­циты набухают и лопаются. Разрушение эритроцитов носит название гемолиз, а в гипотоничных растворах — осмотический гемолиз. Если приготовить ряд растворов NaCl с постепенно уменьшающейся кон­центрацией поваренной соли, т.е. гипотоничные растворы, и поме­шать в них взвесь эритроцитов, то можно найти ту концентрацию гипотоничного раствора, при котором начинается гемолиз и еди­ничные эритроциты разрушаются или гемолизируются. Эта концент­рация   NaCl   характеризует  минимальную   осмотическую  резистентность эритроцитов (минимальный гемолиз), которая у здорового человека находится в пределах 0,5-0,4 (% раствора NaCl). В более гипотонических растворах все более количество эритроцитов гемолизируется и та концентрация NaCl, при которой все эритроциты будут лизированы, носит название максимальной осмотической резистентности (максимальный гемолиз). У здорового человека она колеблется  от 0,34 до 0,30  (% раствора  NaCl). Механизмы регуляции осмотического гомеостазиса изложены в главе 12.

Онкотическое давление text_fields text_fields arrow_upward

Онкотическим давлением называют осмотическое дав­ление, создаваемое белками в коллоидном растворе, поэтому его еще называют коллоидно-осмотическим. Ввиду того, что белки плазмы кро­ви плохо проходят через стенки капилляров в тканевую микросреду, создаваемое ими онкотическое давление обеспечивает удержание воды в крови. Если осмотическое давление, обусловленное солями и мел­кими органическим молекулами, из-за проницаемости гистогематических барьеров одинаково в плазме и тканевой жидкости, то онкоти­ческое давление в крови существенно выше. Кроме плохой проница­емости барьеров для белков, меньшая их концентрация в тканевой жидкости связана с вымыванием белков из внеклеточной среды током лимфы. Таким образом, между кровью и тканевой жидкостью суще­ствует градиент концентрации белка и, соответственно, градиент онкотического давления. Так, если онкотическое давление плазмы крови составляет в среднем 25-30 мм рт.ст., а в тканевой жидкости — 4-5 мм рт.ст., то градиент давления равен 20-25 мм рт.ст. Поскольку из белков в плазме крови больше всего содержится альбуминов, а молекула альбумина меньше других белков и его моляльная концент­рация поэтому почти в 6 раз выше, то онкотическое давление плазмы создается преимущественно альбуминами. Снижение их содержания в плазме крови ведет к потере воды плазмой и отеку тканей, а увели­чение  —  к задержке воды в крови.

Коллоидная стабильность text_fields text_fields arrow_upward

Коллоидная стабильность плазмы крови обусловлена характером гидратации белковых молекул и наличием на их поверхности двой­ного электрического слоя ионов, создающего поверхностный или фи-потенциал. Частью фи-потенциала является электрокинетичес­кий (дзета) потенциал. Дзета-потенциал — это потенциал на гра­нице между коллоидной частицей, способной к движению в элект­рическом поле, и окружающей жидкостью, т.е. потенциал поверх­ности скольжения частицы в коллоидном растворе. Наличие дзета-потенциала на границах скольжения всех дисперсных частиц фор­мирует на них одноименные заряды и электростатические силы от­талкивания, что обеспечивает устойчивость коллоидного раствора и препятствует агрегации. Чем выше абсолютное значение этого по­тенциала, тем больше силы отталкивания белковых частиц друг от друга. Таким образом, дзета-потенциал является мерой устойчивости коллоидного раствора. Величина этого потенциала существенно выше у альбуминов плазмы,  чем у других белков.  Поскольку  альбуминов в плазме значительно больше, коллоидная стабильность плазмы крови преимущественно определяется этими белками, обеспечива­ющими коллоидную устойчивость не только других белков, но и углеводов и липидов.

Суспензи­онные свойства text_fields text_fields arrow_upward

Суспензи­онные свойства крови связаны с коллоидной стабильностью белков плазмы т.е. поддержание клеточных элементов во взвешенном состоянии. Величина суспензионных свойств крови может быть оценена по скорости оседания эритроцитов (СОЭ) в неподвижном объеме  крови.

Таким образом, чем выше содержание альбуминов по сравнению с другими, менее стабильными коллоидными частицами, тем больше и суспензионная способность крови, поскольку альбумины адсорбируются на поверхности эритроцитов. Наоборот, при повышении в крови уровня глобулинов, фибриногена, других крупномолекулярных и нестабильных в коллоидном растворе белков, скорость оседания эритроцитов нарастает, т.е. суспензионные свойства крови падают. В норме   СОЭ  у  мужчин  4-10   мм/ч,   а  у женщин   —   5-12   мм/ч.

Вязкость крови text_fields text_fields arrow_upward

Вязкость — это способность оказывать сопротивление течению жидкости при перемещениях одних частиц относительно других за счет внутреннего трения. В связи с этим, вязкость крови представ­ляет собой сложный эффект взаимоотношений между водой и мак­ромолекулами коллоидов с одной стороны, плазмой и форменными элементами — с другой. Поэтому вязкость плазмы и вязкость, цель­ной крови существенно отличаются: вязкость плазмы в 1,8 — 2,5 раза выше, чем воды, а вязкость крови выше вязкости воды в 4- 5 раз. Чем больше в плазме крови содержится крупномолекулярных белков, особенно фибриногена, липопротеинов, тем выше вязкость плазмы. При увеличении количества эритроцитов, особенно их со­отношения с плазмой, т.е. гематокрита, вязкость крови резко воз­растает. Повышению вязкости способствует и снижение суспензион­ных свойств крови, когда эритроциты начинают образовывать агре­гаты. При этом отмечается положительная обратная связь — по­вышение вязкости, в свою очередь, усиливает агрегацию эритроци­тов — что может вести к порочному кругу. Поскольку кровь — неоднородная среда и относится к неньютоновским жидкостям, для которых свойственна структурная вязкость, постольку снижение дав­ления потока, например, артериального давления, повышает вяз­кость крови, а при повышении давления из-за разрушения струк­турированности системы  —  вязкость  падает.

Еше одной особенностью крови как системы, обладающей наряду с ньютоновской и структурной вязкостью, является, эффект Фареуса-Линдквиста. В однородной ньютоновской жидкости, согласно закону Пуазейля, с уменьшением диаметра трубки повышается вяз­кость. Кровь, которая является неоднородной неньютоновской жид­костью, ведет себя иначе. С уменьшением радиуса капилляров менее 150 мк вязкость крови начинает снижаться. Эффект Фареуса-Линдквиста облегчает движение крови в капиллярах кровеносного русла. Механизм этого эффекта связан с образованием пристеночного слоя плазмы, вязкость которой ниже, чем у цельной крови, и миграцией эритроцитов в осевой ток. С уменьшением диаметра сосудов толщина пристеночного слоя не меняется. Эритроцитов в движущейся по узким сосудам крови становится по отношению к слою плазмы меньше, т.к. часть из них задерживается при вхождении крови в узкие сосуды, а находящиеся в своем токе эритроциты двигаются быстрее  и время пребывания  их в  узком сосуде  уменьшается.

Вязкость крови прямо пропорционально сказывается на величине общего периферического сосудистого сопротивления кровотоку, т.е. влияет на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы.

Удельный вес крови text_fields text_fields arrow_upward

Читайте также:

  • Рожа — Симптомы, Неотложная помощь, Лечение
  • Образование энергии в клетке
  • Особенности кровоснабжения Почек
  • Ожог глаза — Симптомы, Неотложная помощь
  • Отравление бледной поганкой — Симптомы, Неотложная помощь
  • Центральная регуляция кровообращения
  • Гиперкальциемический криз — Симптомы, Неотложная помощь
  • Лихорадка Паппатачи — Симптомы, Неотложная помощь
  • Состав плазмы крови
  • Функции надпочечников
  • Острый трахеобронхит — Симптомы, Неотложная помощь
  • Пневмония — Симптомы, Неотложная помощь
  • Пальпация живота
  • Менингеальный синдром — Неотложная помощь
  • Конъюнктивит острый – Неотложная помощь

В  Grandars.ru В» Медицина В» Физиология В»

Среди разнообразных показателей внутренней среды организма осмотическое и онкотическое давление занимают одно из главных мест. Они являются жесткими гомеостатическими константами внутренней среды и их отклонение (повышение или понижение) опасно для жизнедеятельности организма.

Осмотическое

Осмотическое давление крови — это давление, возникающее на границе раздела растворов солей или других низкомолекулярных соединений различной концентрации.

Его величина обусловлена концентрацией осмотически активных веществ (электролитов, неэлектролитов, белков), растворенных в плазме крови, и регулирует транспорт воды из внеклеточной жидкости в клетки и наоборот. Осмотическое давление плазмы крови в норме составляет 290В±10 мосмоль/кг (в среднем равно 7,3 атм., или 5600 мм рт.ст., или 745 кПа). Около 80% величины осмотического давления плазмы крови обусловлено натрия хлоридом, который полностью ионизирован. Растворы, осмотическое давление которых такое же, как плазмы крови, называются изотоническими, или изоосмическими. К ним относят 0,85- 0,90% раствор натрия хлорида и 5,5% раствор глюкозы. Растворы с меньшим осмотическим давлением, чем у плазмы крови, называются гипотоническими, а с большим — гипертоническими.

Осмотическое давление крови, лимфы, тканевой и внутриклеточной жидкостей приблизительно одинаково и отличается достаточным постоянством. Это необходимо для обеспечения нормальной жизнедеятельности клеток.

Онкотическое

Онкотическое давление крови — представляет собой часть осмотического давления крови, создаваемую белками плазмы.

Величина онкотического давления колеблется в пределах 25-30 мм рт.ст. (3,33- 3,99 кПа) и на 80% определяется альбуминами вследствие их малых размеров и наибольшего содержания в плазме крови. Онкотическое давление играет важную роль в регуляции обмена воды в организме, а именно в ее удержании в кровеносном сосудистом русле. Онкотическое давление влияет на образование тканевой жидкости, лимфы, мочи, всасывание воды из кишечника. При понижении онкотического давления плазмы (например, при болезнях печени, когда снижено образование альбуминов, или болезнях почек, когда повышено выделение белков с мочой) развиваются отеки, так как вода плохо удерживается в сосудах и переходит в ткани.

Гіпонатріємія — зниження рівня натрію у плазмі крові до рівня нижче як 135 ммоль/л — трапляється часто у клінічній практиці. Гостра або симптоматична гіпонатріємія спричинює значну хворобливість та смертність (остання у госпіталізованих пацієнтів може сягати 17,9%). Хворобливість також спричинюється швидкою корекцією гіпонатріємії. Оскільки існує багато причин гіпонатріємії і її лікування залежить від етіології, необхідний логічний та ефективний підхід до діагностики та лікування пацієнтів з гіпонатріємією.

Баланс води та натрію

Осмолярність плазми крові — основний показник гомеостазу води у всьому організмі — визначається кількістю розчинних частинок, наявних в 1 кг плазми. Її обчислюють у ммоль/л за такою формулою:

2 х [Na] + [сечовина] + [глюкоза]

Натрій в організмі перебуває переважно позаклітинно, тому будь-яке зростання його рівня спричинює підвищення осмотичного тиску, що стимулює центр спраги та секрецію вазопресину. Вазопресин діє на V2-рецептори ниркових канальців, підвищуючи реабсорбцію води. Якщо ж рівень позаклітинного натрію знижений, відбувається протилежний процес: пригнічується центр спраги та секреція вазопресину, внаслідок чого посилюється діурез. У більшості випадків гіпонатріємія виникає при зниженні виділення води з організму. Патофізіологія гіпонатріємії буде висвітлена нижче.

Клінічна симптоматика

Більшість хворих з гіпонатріємією безсимптомні. Симптоми, як звичайно, з’являються тоді, коли рівень натрію у плазмі падає до рівня нижче 120 ммоль/л, і часто є неспецифічними (наприклад, біль голови, загальмованість, нудота). У важких випадках домінують неврологічні та шлунково-кишкові симптоми. У міру падіння рівня натрію зростає ризик виникнення судом та коми. Поява симптоматики також залежить від швидкості зниження концентрації натрію у плазмі. При швидкому падінні рівня цього електроліту симптоматика може з’являтися навіть при концентрації натрію у плазмі більш як 120 ммоль/л. До несприятливих прогностичних факторів при вираженій гіпонатріємії в госпіталізованих пацієнтів належать наявність відповідної симптоматики, сепсис та дихальна недостатність.

Діагностика

На рисунку 1 подано алгоритм обстеження хворих з гіпонатріємією. Після виявлення гіпонатріємії слід провести клінічне обстеження хворого, починаючи з ретельного збирання анамнезу, для виявлення відповідної симптоматики та виключення таких важливих етіологічних факторів, як застійна серцева недостатність, порушення функції нирок або печінки, злоякісне захворювання, гіпотироз, хвороба Адіссона, втрати через ШKK, психіатричні розлади, нещодавнє вживання ліків, проведення операції або внутрішньовенної інфузії рідини. Після цього пацієнта зараховують до однієї з таких категорій: гіперволемія (набряки), гіповолемія (дефіцит ОЦK) або нормоволемія.

Обстеження хворого з гіпонатріємією

Рис. 1. Алгоритм для обстеження хворих з гіпонатріємією (за E. S. Koay, R. N. Walmsley, 1996). Усі за­хворю­ван­ня подано в порядку їх клінічної значущості.

Примітки. СНСАДГ — синдром невідповідної секреції антидіуретичного гормону, ТТГ — тиротропний гормон, АKТГ — адренокортикотропний гормон.

Гіперволемічна гіпонатріємія

Гіпонатріємія в поєднанні з набряками вказує на підвищення вмісту води та натрію в організмі, проте вміст води переважає рівень натрію, спричинюючи набряки. Основні етіологічні чинники гіперволемічної гіпонатріємії включають застійну серцеву недостатність, цироз печінки, ниркову недостатність та нефротичний синдром, їх можна легко діагностувати лише на основі анамнезу та фізикального обстеження.

Три основні причини гіперволемічної гіпонатріємії: серцева недостатність, цироз печінки та захворювання нирок (ниркова недостатність, нефротичний синдром).

Нормоволемічна та гіповолемічна гіпонатріємія

Гіпонатріємія у хворих з дефіцитом ОЦK спричинюється дефіцитом загального вмісту натрію та води в організмі з диспропорційно вищою втратою натрію, тоді як при нормоволемічній гіпонатріємії загальний вміст натрію в організмі нормальний або майже нормальний. Віддиференціювати гіповолемію від нормоволемії на основі клініки може бути важко, особливо при відсутності класичної симптоматики, такої як ортостатична гіпотензія та тахікардія.

Лабораторні ознаки гіповолемії, такі як підвищений гематокрит та співвідношення азоту сечовини крові [1] і креатиніну більш як 20, можуть бути відсутні. Так, дослідженням D. R. Thomas et al. (2003 р.) встановлено, що підвищене співвідношення азоту сечовини крові і креатиніну спостерігалося тільки у 68% пацієнтів з гіповолемією. У таких пацієнтів корисно визначити осмолярність плазми крові та концентрацію натрію в сечі. Нормальний, підвищений або знижений рівень осмолярності плазми дозволяє згрупувати пацієнтів у відповідні категорії, тоді як визначення концентрації натрію в сечі дозволяє встановити діагноз у хворих з низькою осмолярністю плазми крові.

Визначення осмолярності плазми крові

Нормальний рівень осмолярності плазми крові (280–300 ммоль/кг)

Поєднання гіпонатріємії та нормальної осмолярності плазми крові трапляється при псевдогіпонатріємії або ТУР-синдромі. Псевдогіпонатріємія трапляється внаслідок підвищеного вмісту в сироватці великих молекул, таких як білки та жири, по відношенню до натрію. Ці молекули не змінюють осмолярності плазми крові, спричинюючи стан, коли відносна концентрація натрію знижена, проте загальна осмолярність не змінюється. Цей стан у хворих з псевдогіпонатріємією викликають важкі ступені гіпертригліцеридемії та гіперпротеїнемії. Такі хворі, як звичайно, нормоволемічні.

ТУР-синдром (стан після трансуретральної резекції простати) спричинюється абсорбцією великого об’єму гіпотонічної промивної рідини під час операції і характеризується гіпонатріємією з неврологічними та кардіореспіраторними розладами.

Підвищена осмолярність плазми крові (>300 ммоль/кг)

Підвищена осмолярність плазми у хворих з гіпонатріємією трапляється при важкій гіперглікемії, наприклад, при діабетичному кетоацидозі або гіперглікемічному гіперосмолярному стані. Наявність молекул глюкози, які мають осмотичну дію та сприяють переміщенню води з клітин у плазму крові, спричинює гемодилюцію. У свою чергу, осмотичний діурез, викликаний глюкозою, призводить до гіповолемії. Проте гіперглікемію легко діагностувати, взявши пробу крові біля ліжка хворого.

Знижена осмолярність плазми крові (<280 ммоль>

Пацієнти із зниженою осмолярність плазми крові можуть бути гіпо- або нормоволемічними. Для подальшої диференціальної діагностики слід визначити рівень натрію в сечі.

Підвищений рівень натрію в сечі (>30 ммоль/л)

Висока концентрація натрію в сечі свідчить про надмірну втрату натрію через нирки. У цих пацієнтів основними чинниками гіпонатріємії є захворювання нирок, дефіцитні ендокринопатії, синдром зниження порога для осмотичного тиску [2], синдром невідповідної секреції антидіуретичного гормону (СНСАДГ), дія ліків та наркотиків.

Захворювання нирок, які спричинюють гіпонатріємію, включають натрій-втрачаючу нефропатію внаслідок хронічних захворювань нирок (наприклад, полікістоз нирок, хронічний пієлонефрит) та гіпонатріємічний гіпертензивний синдром, який часто трапляється у пацієнтів з ішемією нирок (наприклад, стеноз або оклюзія ниркової артерії). Поєднання гіпертензії з гіпокаліємією (стеноз ниркової артерії) або гіперкаліємією (ниркова недостатність) допомагають діагностувати етіологію цього синдрому.

Ендокринні захворювання нечасто спричинюють гіпонатріємію. Необхідно пам’ятати про такі «мовчазні» захворювання з мінімальною клінікою, як гіпотироз та дефіцит мінералокортикостероїдів (наприклад, хвороба Адіссона), які можуть спричинювати гіпонатріємію. У будь-якому випадку слід визначати рівень тиротропного, адренокортикотропного гормону і кортизолу, оскільки гіпотироз і гіпоадреналізм можуть співіснувати як поліендокринний деціфитний стан (наприклад, синдром Шмідта). Лікування синдрому Шмідта включає замісну терапію стероїдами перед призначенням тироксину, щоб запобігти розвитку адіссонового кризу.

Синдром зниження порога для осмотичного тиску виникає тоді, коли знижується поріг для секреції антидіуретичного гормону. У таких пацієнтів після тесту з оральною гідратацією водою виявляють нормальну екскрецію води та інтактну здатність до розведення сечі. Цей синдром викликає хронічну, але стабільну гіпонатріємію. Він трапляється при вагітності, тетраплегії, злоякісних захворюваннях, порушенні харчування або при будь-яких хронічних ослаблюючих захворюваннях.

Знижений рівень натрію в сечі (менш як 30 ммоль/л)

У пацієнтів з позанирковою втратою натрію (при важких опіках або втраті через ШKK внаслідок блювання чи діареї) виявляють низьку концентрацію натрію в сечі, оскільки організм намагається зберегти натрій. Гостре перевантаження водою, про що звичайно можна дізнатися з анамнезу, трапляється після швидкої гідратації гіпотонічними розчинами і у психіатричних хворих з психогенним надмірним вживанням рідини.

Унаслідок лікування діуретиками концентрація натрію в сечі може бути підвищеною або зниженою, залежно від часу останнього введення препарату, наявність супутньої гіпокаліємії вказує на застосування діуретика в анамнезі.

Застосування медикаментів

У таблиці 1 наведено медикаменти та наркотики, які спричинюють гіпонатріємію. З них гіпонатріємію найчастіше викликають діуретики та селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну. Більшість з цих препаратів зумовлюють СНСАДГ, унаслідок чого виникає нормоволемічна гіпонатріємія. Діуретики викликають гіповолемічну гіпонатріємію. На щастя, у більшості випадків після відміни препарату настає спонтанна корекція електролітного балансу.

Таблиця 1. Медикаменти, які спричинюють гіпонатріємію

  • Діуретики
  • Kарбамазепін
  • Хлорпромазин
  • Аналоги вазопресину
  • Індапамід
  • Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну
  • Теофілін
  • Аміодарон
  • Наркотик «екстазі»

Синдром невідповідної секреції антидіуретичного гормону (СНСАДГ)

СНСАДГ — важливий етіологічний чинник гіпонатріємії, він виникає тоді, коли антидіуретичний гормон виділяється незалежно від потреб організму щодо затримки води. Оскільки антидіуретичний гормон викликає затримку рідини, гіпонатріємія виникає внаслідок підвищеної затримки води при наявності втрати натрію. Діагностичні критерії СНСАДГ подано в таблиці 2.

Таблиця 2. Діагностичні критерії СНСАДГ (за J. Foster, 2001)

  • Гіпонатріємія (<135 ммоль>
  • Знижена осмолярність плазми крові (<280 ммоль>
  • Надмірно концентрована сеча (>100 ммоль/кг)
  • Підвищена концентрація натрію в сечі (>30 ммоль/л), за винятком випадків дотримання дієти з обмеженням натрію
  • Клінічна нормоволемія
  • Відсутність порушення функції нирок, наднирників та щитовидної залози

СНСАДГ — діагноз виключення, його слід запідозрити тоді, коли при гіпонатріємії низька осмолярність плазми крові поєднується з диспропорційно високою осмолярністю сечі, хоча остання не обов’язково повинна перевищувати нормальні межі. Іншою характерною ознакою є наявність гіпоурикемії внаслідок підвищеної фракційної екскреції уратів. Найчастіші етіологічні чинники СНСАДГ подано в таблиці 3.

Таблиця 3. Найчастіші етіологічні чинники СНСАДГ

  • Аміодарон
  • Карбамазепін
  • Захворювання головного мозку (наприклад, пухлини, менінгіт)
  • Захворювання органів грудної клітки (наприклад, пневмонія, емпієма)
  • Хлорпромазин
  • Ектопічні вогнища секреції антидіуретичного гормону
  • Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну
  • Теофілін

Будь-яке ураження головного мозку — від пухлин до інфекції — може спричинювати СНСАДГ. Загальновідомими легеневими причинами СНСАДГ є пневмонія (зокрема, хвороба легіонерів) та емпієма. Серед інших легеневих чинників слід назвати бронхогенну карциному і, зокрема, дрібноклітинну карциному, яка до того ж є найчастішим джерелом ектопічної секреції антидіуретичного гормону. Доволі часто трапляється СНСАДГ, зумовлений ліками. До більш рідкісних причин слід зарахувати гостру переміжну порфирію, розсіяний склероз та синдром Гієна-Барре.

Лікування

Лікування гіпонатріємії слід розділити на два етапи. По-перше, залежно від гостроти стану (тривалість менш як 48 годин), аналізу симптоматики, ступеня гіпонатріємії, наявності будь-якої гіпотензії слід визначити, чи необхідна ургентна терапія. Наступний крок — обрати найкращий метод корекції гіпонатріємії. Гіповолемічний шок слід коригувати внутрішньовенним введенням ізотонічного розчину.

Гостра гіпонатріємія важкого ступеня (менш як 125 ммоль/л), як звичайно, супроводжується неврологічною симптоматикою (судомами) і потребує ургентного лікування через високий ризик розвитку набряку мозку та гіпонатріємічної енцефалопатії. Початкова швидкість корекції концентрації натрію за допомогою гіпертонічного розчину NaCl не повинна перевищувати 1–2 ммоль/л/год., протягом перших 48 годин слід уникати появи нормо- або гіпернатріємії.

У пацієнтів з хронічною гіпонатріємією слід уникати надмірної та швидкої корекції, оскільки вона може призвести до мієлінолізу моста головного мозку. При цьому ускладненні неврологічна симптоматика, як звичайно, виникає протягом 1–6 днів після корекції гіпонатріємії і часто є незворотною. У більшості випадків хронічної безсимптомної гіпонатріємії достатньо усунути її причину. У протилежному випадку наріжним каменем лікування є обмеження прийому рідини (менш як 1–1,5 л на день), цьому підходу віддають перевагу і при лікуванні СНСАДГ легкого або середнього ступеня важкості. Для досягнення адекватної відповіді у хворих з хронічним СНСАДГ можна поєднати петлеві діуретики з дієтою з підвищеним вмістом натрію.

У пацієнтів, яким важко дотримуватися обмеження прийому рідини або в яких утримується персистуюча важка гіпонатріємія, незважаючи на описані вище заходи, негативного водного балансу можна досягти за допомогою демеклоцикліну (декломіцину) в дозі 600–1200 мг на день, який викликає нефрогенний нецукровий діабет. Цей препарат слід обережно застосовувати у хворих з печінковою та нирковою недостатністю.

У пацієнтів з гіперволемічною гіпонатріємією лікуванням вибору є обмеження споживання натрію та води. У важких випадках можна застосовувати петлеві діуретики. У пацієнтів з нирковою недостатністю альтернативним методом лікування є гемодіаліз.

Нові препарати, такі як антагоністи рецепторів вазопресину, засвідчили обнадійливі результати і можуть бути корисними у хворих з хронічною гіпонатріємією.

У всіх пацієнтів з гіпонатріємією слід діагностувати та лікувати первинне захворювання. Деякі з них, такі як застійна серцева недостатність або застосування діуретиків, очевидні. Пацієнти з іншими причинами, зокрема, з СНСАДГ та ендокринопатіями, як звичайно, перед призначенням відповідного лікування потребують глибшого діагностичного обстеження.

[1] Застосовується у країнах Північної Америки замість прийнятого у нас визначення сечовини. Для обчислення концентрації азоту сечовини концентрацію сечовини в сироватці крові слід розділити на коефіцієнт 2,14. (Прим. перекл.)

[2] В англійській літературі — reset osmostat syndrome. (Прим. перекл.)

Оцените статью
Рейтинг автора
4,8
Материал подготовила
Татьяна Лапшаева
Нефролог, врач высшей категории, стаж более 20 лет
А как считаете Вы?
Напишите в комментариях, что вы думаете – согласны
ли со статьей или есть что добавить?
Добавить комментарий