Эректильная дисфункция и недержание мочи, ассоциированные с робот-ассистированной простатэктомией

ИФА-исследования:

14.11.2019

Куриляк О.А., к.б.н.

Серьезной проблемой для мужчин является рак предстательной железы. В настоящее время эта патология занимает первое-второе место среди онкологических заболеваний у мужчин в развитых странах. По данным ВОЗ число заболевших в мире за последние 20 лет увеличилось почти в 2 раза. Коварством данного заболевания является бессимптомное течение на ранних стадиях. Большей частью рак простаты выявляется только на III-IV стадии, когда эффективность лечения уже чрезвычайно низкая. Таким образом, выявление у мужчин рака предстательной железы на ранних стадиях заболевания представляет собой весьма актуальную задачу. В то же время классические методы клинической диагностики (пальцевое ректальное исследование, трансректальное ультразвуковое исследование, компьютерная томография) используются для обследования пациентов, уже имеющих урологическую симптоматику. Поэтому в настоящее время для ранней диагностики рака простаты все чаще используется определение в сыворотке крови специфических опухолевых маркеров. 

В 1979 году M.C.Wang и соавт. выделили из экстракта предстательной железы и описали новый гликопротеин, который оказался специфическим для эпительных клеток этой железы и был назван простатспецифическим антигеном. Установлено, что ПСА является одноцепочечным гликопротеином и относится к семейству человеческих калликреинов. У человека ПСА вырабатывается почти исключительно секреторным эпителием предстательной железы и, попадая в семенную жидкость, обеспечивает разжижение эякулята и увеличение подвижности спермы. На сегодняшний день простатспецифический антиген считается наиболее специфичным и чувствительным среди всех опухолевых маркеров. Он способен «выявлять» рак предстательной железы уже на IА стадии.

С 80-х годов в центральной Европе и США определение ПСА стало обязательным клиническим анализом, а уровень ПСА теперь является одним из самых широко используемых лабораторных параметров в онкоурологической диагностике. Речь идет о так называемом общем ПСА, т.е. ПСА, находящемся в сыворотке крови как в свободном, так и в связанном (с белками) состоянии. В нашей стране общепринятой тактикой считается определение сывороточного уровня ПСА, как минимум 1 раз в год, у всех практически здоровых мужчин старше 40 лет, у больных с урологическими жалобами, а также у более молодых мужчин, относящихся к группе высокого риска по развитию рака простаты (в эту группу входят мужчины, у которых отец или брат болели опухолями этой локализации, особенно в возрасте до 60 лет, а также у мужчин негроидной расы).

Определение уровня ПСА можно проводить с использованием радиоиммунного, иммуноферментного и иммунохемилюминисцентного методов. В настоящее время наибольшее распространение получили иммуноферментные методы как экологически более безопасные (по сравнению с радиоиммунными) и менее дорогостоящие (по сравнению с хемилюминисцентными). Для проведения исследования методом иммуноферментного анализа необходима комплектая ИФА-лаборатория, включающая шейкер-инкубатор, промывающее устройство и микропланшетный  фотометр.  Что же касается иммуноферментных наборов для определения ПСА, то можно отметить, что в настоящее время они производятся целым рядом зарубежных и российских производителей. Причем, отечественные наборы по своей точности и воспроизводимости не уступают импортным аналогам, а по стоимости анализа гораздо более экономичны.

Для анализа общего и свободного ПСА используют сыворотку, которая должна быть отцентрифугирована. Присутствие в сыворотке фибрина, эритроцитов или других посторонних частиц может вызвать недостоверные результаты. Сыворотка может храниться при температуре от +2 до +8оС до тестирования в течение 24 часов. Для более длительного хранения (не более 3 мес) она должна быть разделена на аликвоты и заморожена при –20оС или ниже. Следует избегать повторных циклов замораживания и размораживания сыворотки. После размораживания образцы тщательно перемешивают.

Клиничнеская интерпретация результатов исследований

В сыворотке крови большинства здоровых мужчин в возрасте до 45 лет уровень ПСА не превышает 4 нг/мл. Это значение и было выбрано в качестве дискриминационной концентрации большинством производителей тест-систем. С возрастом концентрация ПСА несколько увеличивается, поэтому были установлены возрастно-специфические дискриминационные уровни, позволяющие увеличить чувствительность этого маркера для мужчин молодого возраста и улучшить его специфичность для лиц пожилого возраста. Так, для мужчин моложе 49 лет дискриминационная концентрация была снижена до 2,5 нг/мл, для пациентов в возрасте от 50 до 59 лет – до 3,5 нг/мл, от 60 до 69 лет повышена до 4,5 нг/мл, а для мужчин старше 70 лет она может быть повышена до 6,5 нг/мл. Увеличениедискриминационной концентрации с возрастом вызвано возрастными гиперпластическими изменениями в предстательной железе.

ПСА находится в крови в различных формах – свободной и связанной. Свободная форма ПСА энзиматически неактивна. Активная форма ПСА в сыворотке связана в стабильные комплексы с ингибиторами протеаз, причем преобладающая часть связана с a1-антихимитрипсином (АХТ), небольшая часть ПСА связана с a2-макроглобулином.

Уровень общего ПСА в сыворотке крови у больных с заболеваниями предстательной железы (по данным МНИОИ им.П.А.Герцена) 

Диагноз

Средний уровень общего ПСА

(нг/мл)

Частота встречаемости значений общего ПСА при различных заболеваниях предстательной железы, %

< 4,0

нг/мл

4,0-19,9

нг/мл

20,0-30,0

нг/мл

>30,0

нг/мл

Простатит

1,83 ± 0,23

95,5

4,5

Аденома простаты

4,1 ± 0,39

67,0

33,0

Рак предстательной железы

419,0 ± 100,5

12,8

30,8

2,6

53,8

Как видно из представленной таблицы, уровень общего ПСА у больных с простатитом крайне редко (всего в 4,5 % случаев) превышает значение 4,0 нг/мл, причем эти значения не выходят за пределы «серой зоны» (4,0-19,9 нг/мл). При аденоме предстательной железы средний уровень общего ПСА составляет 4,1 нг/мл и частота «попадания» значений ПСА в «серую зону» увеличивается до 33%. У первичных больных раком предстательной железы среднее содержание общего ПСА в 100 раз превышает таковое у пациентов с аденомой и составляет 419,7 нг/мл, причем максимальные значения общего ПСА у отдельных больных могут превышать 7000,0 нг/мл. В целом, лишь у 12,8 % пациентов с первичным раком простаты уровень общего ПСА находится в пределах нормы, у 1/3 больных уровень ПСА располагается в «серой зоне», у большинства пациентов (53,3% случаев) значения ПСА превышают 30,0 нг/мл.

При дискриминационном уровне ПСА 4,0 нг/мл чувствительность* метода для диагностики рака простаты составляет 87,2%, специфичность** — 73,3%.

При значениях ПСА, находящихся в «серой зоне» (4,0-19,9 нг/мл) положительное прогностическое значение*** для выявления больных раком предстательной железы составляет 30,7%.

При уровне ПСА больше 20,0 нг/мл у больных, как правило, диагностируется рак предстательной железы. Таким образом, положительное прогностическое значение при концентрации ПСА больше 20,0 нг/мл близко к 100%.

Все выше сказанное свидетельствует о высокой диагностической значимости ценности метода определения уровня общего ПСА для скрининга рака предстательной железы. В то же время, очевидно, что для дифференциальной диагностики при значениях маркера в «серой зоне» (4,0 — 19,9 нг/мл), измерения только общего ПСА недостаточно, поскольку такое увеличение уровня белка может быть вызвано не только раком простаты, но и воспалением, доброкачественной гиперплазией, ишемией или инфарктом предстательной железы. В этих случаях для дифференциальной диагностики применяют клиническое, ультразвуковое, пункционное исследования. В последнее время для избежания ненужных биопсий все более активно используется методы неинвазивной серологической диагностики, основанные на оценке трех критериев: 1) плотности ПСА, 2) скорости увеличения ПСА во времени, 3) соотношения различных форм ПСА.

Исследования, выполненные в последние годы, ярко свидетельствуют о том, что наиболее точным и специфичным для дифференциальной диагностики признано соотношение серологических форм (свободной и общей) ПСА (ПСАсв/ ПСАобщ). Дело в том, что при раке простаты более высокая энзиматическая активность ПСА приводит к повышенному связыванию ПСА с ингибиторами. Более того, в ряде случаев даже при уровне общего ПСА меньше 4 нг/мл определение процентного содержания свободного ПСА может привести к ранней диагностике рака предстательной железы, что особенно важно для мужчин молодого возраста и существенно позволяет увеличить вероятность излечивания больных.

При определении соотношения серологических форм ПСА необходимо учитывать, что дискриминационное значение этой величины зависит от цели исследования. Так, если проводится скрининг для раннего выявления рака и необходимо достичь большей чувствительности, то дискриминационное значение соотношения свободной и связанной форм ПСА завышают. Напротив, если проводится дифференциальная диагностика и необходимо достичь большей специфичности, то пороговое значение соотношения форм ПСА необходимо снизить. Таким образом, следует использовать два дискриминационных уровня доли свободного ПСА: 15% (ниже которого вероятность наличия рака простаты очень велика) и 23% (выше которого вероятность наличия рака предстательной железы очень мала). По все возрастающему числу данных скрининг рака предстательной железы с учетом соотношения свободной и общей форм ПСА статистически более надежен, чем скрининг только по общему уровню ПСА и может снизить количество диагностических биопсий у пациентов с уровнем этого маркера в «серой зоне». Однако нужно учитывать, тот факт, что доля свободного ПСА имеет диагностическое значение главным образом для нелеченных больных, поскольку терапия может изменять этот показатель, например гормонотерапия зачастую повышает его.

При интерпретации результатов в обязательном порядке следует учитывать, что массаж, УЗИ и биопсия, а также цистоскопия предстательной железы могут вызывать существенное увеличение концентрации ПСА в крови. У некоторых пациентов изменение процентного содержания свободного ПСА вызывает пальцевое ректальное исследование. Поэтому рекомендуется брать кровь на исследование ПСА до того, как проводятся эти процедуры или через неделю после них (после биопсии – через 6 недель). Кроме того, следует избегать эякуляции за 48 часов до сдачи крови и поездок на велосипеде в течение нескольких дней до тестирования.

________________________________

* чувствительностьметода – процент истинно-положительных результатов, полученных с применением данного теста в группе онкологических больных.

**специфичность метода – процент истинно-отрицательных результатов, полученных с применением данного теста в группе неонкологических пациентов.

***положительное прогностическое значение – вероятность наличия у пациента злокачественной опухоли при положительном результате теста.

Список литературы

  1. Н.С.Сергеева, И.Г.Русаков, М.П.Мишунина, Н.В.Маршутина и др. «Роль простатспецифического антигена в диагностике и мониторинге больных раком предстательной железы». Пособие для врачей. М. 2000.
  2. Bangma C.H., Kranse R., Blijenberg B.G. et al.// Urology. – 1995. Vol. 46. – P.779-784.
  3. Noldus J., Stamey T.A.// J. Urol. – 1996. — Vol.155, № 2.– P.441 -443.
  4. Wirth M.P., Froschermailer S.E.//Urol. Res. – 1997. — — Vol. 25, suppl. 2.– P.67 — 71.
  5. Witherspoon L.R., Lapeyrolerie T.// J. Urol. – 1997. — Vol.157, – P.1322 — 1328.

Вам предлагают операцию по удалению рака предстательной железы? Тогда обязательно учтите несколько факторов, которые помогут оценить, насколько она необходима в вашем случае.

image

С одной стороны, если опухоль не распространяется за пределы простаты, то в 90% случаев с помощью хирургического вмешательства рак излечивается .

Однако любая операция связана с риском потери крови, занесения инфекции и осложнений после анестезии. Операция на предстательной железе имеет и другие специфические побочные эффекты.

Выбор метода оперативного вмешательства

Метод хирургического вмешательства выбирается в зависимости от размера и локализации опухоли. Обсудите все с врачом: эта информация поможет вам принять верное решение.

Чаще всего операция возможна, если рак не распространился за пределы предстательной железы. в этом случае хирург удаляет простату и ткани вокруг нее.

  • Радикальная простатэктомия. Удаляется предстательная железа вместе с семенными пузырьками (железами, участвующими в выработке спермы). Операция выполняется через разрез в низу живота или в промежности между мошонкой и задним проходом. В обоих случаях предпринимаются меры, чтобы  нанести минимальный ущерб нервам, которые отвечают за эрекцию. Это возможно только, если опухоль не распространяется в стволы нервов. Но даже после подобной операции не исключено развитие импотенции.
  • Лапароскопическая простатэктомия. Это новейшая методика проведения операций с использованием самой современной техники. Вместо большого разреза на животе делают лишь небольшие разрезы, через которые в брюшную полость вводятся оптический прибор с подсветкой (лапароскоп), видеокамера и миниатюрные хирургические инструменты. На экране монитора хирург видит, что происходит внутри брюшной полости. Иногда операция проводится с помощью роботизированной системы. При лапароскопической простатэктомии также стараются сохранить половые нервы. Но поскольку метод относительно новый, делать такую операцию должен опытный врач. 

Побочные эффекты после операций на предстательной железе

Вы наверняка слышали об основных побочных эффектах подобной операции – это импотенции и недержании. Зная об этом, непросто согласиться на операцию. Но постарайтесь учесть все факторы. Возможно, сказанное ниже повлияет на ваше решение.

  • Импотенция (или эректильная дисфункция) – это неспособность достичь эрекции. Два нерва, отвечающие за наступление полового возбуждения, расположены рядом с предстательной железой. Во время операции возможно их повреждение или удаление. 

Послеоперационная импотенция может оказаться временной, так как часто через некоторое время нервы восстанавливаются. Если хотя бы один нерв остался незатронутым, эрекция должна вернуться. Процесс восстановления может занять от четырех месяцев до нескольких лет, но эрекции могут оказаться слабее и короче, чем до операции.

Чем моложе пациент, тем выше шанс сохранить прежнюю способность к эрекции. Если до операции уже были проблемы, скорее всего, они возобновятся и после лечения.

Даже если операция приведет к импотенции, половой член все равно сохранит чувствительность. Пациент сможет испытывать оргазм, но, скорее всего, оргазм не будет сопровождаться выбросом спермы. Сейчас существует много устройств и препаратов, помогающих восстановить эрекцию. 

  • Недержание мочи. Утрата контроля над функциями мочевого пузыря может вызвать:
    • Непроизвольное подтекание мочи (стрессовое мочеиспускание)
    • Затруднения с началом мочеиспускания и подтекание мочи из-за ощущения переполненности мочевого пузыря
    • Внезапные позывы к мочеиспусканию.

Недержание мочи – распространенное, но часто временное послеоперационное осложнение, которое проходит через несколько недель или месяцев после лечения. Правда, примерно у трети мужчин наблюдается стрессовое недержание и небольшое подтекание мочи при кашле, чихании, смехе и физической нагрузке.

Помочь могут различные способы лечения, в том числе – хирургические и лекарственные. Также рекомендуется комплекс упражнений Кегеля для укрепления мышц мочевого пузыря.

Обсудите с врачом возможные последствия операции на предстательной железе. Узнайте, что можно сделать, чтобы избежать или уменьшить побочные эффекты.

Ключевые моменты:

  • Большинство мужчин эякулируют объемом спермы более 1,5 миллилитров (мл) 
  • Мужчины с ретроградной эякуляцией могут вообще ничего не эякулировать
  • Ретроградная эякуляция является симптомом, а не диагнозом.
  • Нет необходимости лечить ретроградную эякуляцию, если не планируется беременность.

Обычно, сперма или как ее иногда называют эякулят, выходит из наружного отверстия уретры, расположенного на головке полового члена, когда мужчина эякулирует. 

Эякулят поступает наружу, потому что небольшая мышца, называемая сфинктером мочевого пузыря, закрывает отверстие в мочевом пузыре, предотвращая его попадание в мочевой пузырь. Когда сфинктер мочевого пузыря не работает должным образом, мочевой пузырь может закрываться не полностью, что может привести к тому, что эякулят попадет в мочевой пузырь, а не выйдет наружу.

Это также называется сухим оргазмом. Некоторые мужчины с ретроградной эякуляцией все еще эякулируют, но замечают меньший объем спермы, чем раньше.

У некоторых мужчин ретроградная эякуляция вызывает бесплодие, так как когда очень мало или нет эякулята, шансы оплодотворять яйцеклетку колеблются от низкого до нуля. Однако ретроградная эякуляция является причиной лишь 0,3–2 процентов случаев бесплодия.

Ретроградная эякуляция не опасна и не грозит какими-то осложнениями. Мужчины с таким состоянием, у которых выделяется небольшое количество спермы, могут даже не замечать, что у них что-то не так. Некоторые мужчины сообщают о мутной моче сразу после эякуляции, что, вероятно, связано с тем, что сперма смешалась с мочой. 

Причины

Причинами ретроградной эякуляции могут быть:

  • Диабет: неконтролируемый в течение длительного времени уровень глюкозы крови может повредить сосуды и нервы сфинктера мочевого пузыря.
  • Повреждение нервной системы: травмы и заболевания, которые поражают нервную систему, такие как рассеянный склероз или травма спинного мозга, могут повредить нервы и мышцы мочевого пузыря. Операция на нижней части позвоночника может иметь аналогичный эффект.
  • Хирургия: Операция на предстательной железе, яичках, толстой кишке, прямой кишке, мочевом пузыре или нижнем отделе позвоночника может вызвать ретроградную эякуляцию.
  • Медикаментозное лечение. Некоторые медикаменты могут мешать эякуляции. К ним относятся препараты для лечения аденомы простаты и простатита, некоторые антидепрессанты и антипсихотические препараты.

Удаление части простаты с помощью хирургического вмешательства является одной из наиболее распространенных причин ретроградной эякуляции. Примерно от 10 до 15 процентов людей, которые подвергаются этой операции, могут иметь ретроградную эякуляцию, потому что операция может повредить мышцы и нервы мочевого пузыря.

Мужчины, у которых была радикальная простатэктомия — удаление простаты — вообще не могут эякулировать. Это состояние отличается от ретроградной эякуляции и происходит потому, что большая часть эякулята производимая простатой, более не вырабатывается. 

Когда обратиться к врачу?

Ретроградная эякуляция не опасна для здоровья и не всегда требует лечения. Однако она может быть симптомом другого заболевания.

Обратитесь к врачу по поводу ретроградной эякуляции, когда:

  • эякулята нет после оргазма
  • после оргазма выделяется меньше эякулята, чем обычно
  • половой партнер не забеременел после года попыток

В исследовании 2017 года подробно описан случай, когда ретроградная эякуляция была первым и единственным симптомом диабета 1 типа. Поэтому мужчины, которые испытывают ретроградную эякуляцию, должны поговорить со своими врачами.

Лечение

Поскольку ретроградная эякуляция может повлиять на сексуальную жизнь мужчины, в основном психологически, некоторые мужчины могут решить лечить это состояние, даже если оно не имеет серьезных причин.

Некоторые лекарства пытаются стимулировать прямую (антеградную) эякуляцию. Если эти попытки не удаются, врач может попытаться извлечь сперму, не требуя от мужчины эякуляции.

 Хирургические процедуры по выделению спермы включают в себя:

  • Аспирация сперматозоидов яичка (TESA): эта процедура экстракции сперматозоидов из яичек с помощью игольчатой биопсии.
  • Чрескожная аспирация сперматозоидов из придатка яичка (PESA): эта процедура экстракции сперматозоидов из придатка яичка с помощью аспирационной иглы.
  • Экстракция сперматозоидов из яичка (TESE): как и TESA, TESE выделяет сперматозоиды непосредственно из яичек, но в отличие от TESA, TESE требует разреза на мошонке и оболочках яичка.

После того, как доктор успешно выделил сперму, он может помочь паре забеременеть одним из двух способов:

  • Оплодотворение в пробирке (ЭКО): эта процедура включает в себя забор яйцеклетки от женщины и затем ее оплодотворение в чашке Петри. Когда зародыш подрастет, врач имплантирует его в матку женщины.
  • Внутриматочная инсеминация: с помощью этой процедуры врач вводит сперму непосредственно в матку женщины во время овуляции.

Лечение ретроградной эякуляции зависит от причины проблемы. Когда мужчины испытывают ретроградную эякуляцию из-за лекарств, смена лекарств обычно решает проблему. Когда ретроградное семяизвержение связано с серьезным повреждением нерва, оно может быть необратимым.

Профилактика

Ретроградная эякуляция полностью не предотвратима.

Мужчины, которые нуждаются в лечении аденомы простаты, должны рассмотреть операции, которые менее инвазивны, такие как трансуретральная микроволновая термотерапия (TUMT) или трансуретральная игольчатая абляция (TUNA) предстательной железы. Эти операции с меньшей вероятностью могут вызвать повреждение нервов и мышц мочевого пузыря.

Медицинский контроль заболеваний, которые могут вызвать повреждение нервной ткани, может также предотвратить развитие ретроградной эякуляции. Мужчины, страдающие диабетом, должны принимать лекарства, назначенные их врачами, и должны проводить соответствующие изменения образа жизни в соответствии с рекомендациями врача.

В заключении

Ретроградная эякуляция не всегда обратима. Однако бесплодие, которое оно может вызвать, поддается лечению. Даже когда мужчина вообще не может эякулировать, врач-репродуктолог может помочь.

У большинства мужчин эякуляция ассоциируется с оргазмом, но не все оргазмы связаны с эякуляцией. Оргазм без эякуляции может нервировать, но это не вредно – изменения своих ожиданий может быть достаточно, чтобы жить комфортно с ретроградной эякуляцией.

Продолжая использовать этот сайт, Вы даете согласие на обработку файлов cookie, технических пользовательских данных (сведения о местоположении; тип и версия ОС; тип и версия Браузера; тип устройства и разрешение его экрана; источник откуда пришел на сайт пользователь; с какого сайта или по какой рекламе; язык ОС и Браузера; какие страницы открывает и на какие кнопки нажимает пользователь; ip-адрес и проч.), получаемых средствами Яндекс.Метрика, Google Analytics и др. в целях функционирования сайта, организации рекламы и проведения статистических исследований и т.п. Если вы не хотите, чтобы ваши данные обрабатывались, покиньте сайт.Я согласен

Оцените статью
Рейтинг автора
4,8
Материал подготовила
Татьяна Лапшаева
Нефролог, врач высшей категории, стаж более 20 лет
А как считаете Вы?
Напишите в комментариях, что вы думаете – согласны
ли со статьей или есть что добавить?
Добавить комментарий