Удар по лимфоцитам: COVID вызывает длительные сбои работы иммунитета

Ученые из КНР предупреждают: многие переболевшие коронавирусом пациенты могут столкнуться с проблемами восстановления иммунитета. У части из них наблюдается снижение уровня лимфоцитов в крови, число которых не достигает нормы даже через 11 недель после выздоровления. Хроническое повреждение этих иммунных клеток чаще всего вызывает ВИЧ. Однако российские специалисты говорят, что, в отличие от вируса иммунодефицита человека, SARS-CoV-2 не способен размножаться в лимфоцитах. Поэтому описанные нарушения работы защитной системы организма могут носить длительный, но не перманентный характер.

Открывая Россию: лучшие направления для путешествий после карантина Спецпроект «Известий» о туризме внутри страны

Атака на защитников

Ученые из Института вирусологии Уханя опубликовали препринт научной статьи, в которой говорится о проведенном исследовании воздействия коронавируса на лимфоциты, — клетки крови, отвечающие за иммунитет.

Как сказано в аннотации к препринту, лимфопения (временное или стойкое снижение уровня лимфоцитов в крови. — «Известия») является типичным симптомом у пациентов с COVID-19. Ученые изучили состояние 55 выздоровевших от коронавирусной инфекции людей, чтобы узнать, как меняется со временем количество иммунных клеток в их крови.

вирус Фото: REUTERS/Manuel Claure Не подавай COVIDу: эпидемия может косвенно спровоцировать вспышки ВИЧ Объем скрининга на вирус иммунодефицита человека сократился в среднем на 50%

«У пациентов с COVID-19 всё еще наблюдались значительные фенотипические изменения в лимфоцитах после клинического выздоровления через 4–11 недель. Это говорит о том, что инфекция SARS-CoV-2 глубоко влияет на лимфоциты и приводит к длительным потенциальным дисфункциям», — сказано в тексте.

Причем пациенты не показали даже тенденции к восстановлению числа лимфоцитов в течение всего периода наблюдения. Российские ученые подтверждают, что стойкое снижение уровня лимфоцитов в крови может быть следствием перенесенного вирусного заболевания. Однако механизмы, вызывающие потерю отдельных популяций иммунных клеток, пока еще хорошо не изучены, сообщил «Известиям» младший научный сотрудник лаборатории экспериментальной хирургии и онкологии Курского государственного медицинского университета Давид Наимзада.

— Известно, что их перманентная потеря может вызываться не только хроническими инфекциями, — пояснил ученый.

Бойцы невидимого фронта

Сама по себе лимфопения встречается при различных патологических состояниях: вследствие длительной вирусной инфекции, иммунодефицита, патологий костного мозга и т.д. Наиболее частым инфекционным заболеванием, вызывающим снижение лимфоцитов, является СПИД, при котором разрушаются пораженные ВИЧ CD4 Т-клетки (CD4 расшифровываются как cluster of differentiation, — это особая группа Т-клеток, а именно Т-хелперов, которые помогают другим клеткам уничтожать инфицирующие организмы). Однако в этом случае повреждения иммунной системы носят хронический характер.

вирус Фото: ИЗВЕСТИЯ/Павел Бедняков Тревожный звонок: уровень тромбоцитов предскажет смерть от COVID-19 Ученые предложили новую методику, с помощью которой можно определить тяжесть состояния пациентов с коронавирусом

В случае же с коронавирусом речь идет о хоть и длительной, но обратимой дисфункции иммунитета. Когда человек заражается новым патогеном, в его организме происходит экспансия лимфоцитов. Это своего рода солдаты, которые должны бороться с вредоносным вирусом, пояснил «Известиям» руководитель лаборатории геномной инженерии МФТИ (вуз— участник проекта «5-100») Павел Волчков.

А после инфекции в организме происходит «демобилизация», так как такое количество активированных Т-клеток и В-клеток уже не нужно, подчеркнул эксперт. — После активации иммунные клетки живут недолго, а затем исчезают либо становятся «клетками памяти». Это мы и называем иммунитетом. Система так устроена, что во время отправки солдат-лимфоцитов «в запас» могут обнаруживаться небольшие колебания в их количестве. Но потом провал будет восстановлен новыми клетками.

Иммунная дисфункция

ВИЧ о помощи: хватит ли лопинавира и ритонавира на всех Столичные медики пока не представляют, как снабжать амбулаторных больных препаратами от COVID-19

О том, что коронавирус способен поражать клетки иммунитета, ранее сообщали китайские ученые из Фуданьского университета. В апреле этого года в ведущем мировом научном журнале Nature была опубликована их работа, в которой утверждалось, что в лабораторных условиях SARS-Cov-2 способен заражать Т-лимфоциты. Однако позже статья была отозвана самими авторами — выяснилось, что им следовало использовать первичные Т-клетки вместо лабораторных линий для достоверного результата.

— В данной статье было написано, что некоторые коронавирусы, например MERS (ближневосточный респираторный синдром), способны вызывать гибель клеток иммунной системы, запуская определённый каскад биохимических реакций, — рассказал «Известиям» заместитель директора по научной работе ИФХЭ РАН Олег Батищев. — Для SARS-Cov-2 четких подтверждений такой возможности пока не обнаружено. Ни один из коронавирусов в отличие от ВИЧ не может размножаться в иммунных клетках.

вирус Фото: ИЗВЕСТИЯ/Сергей Коньков Пора переживать: пандемия пошатнула душевное здоровье зрелых людей Это может ухудшить состояние тех, кто страдает сердечно-сосудистыми заболеваниями

Как подчеркнул эксперт, MERS приводил к более высокой смертности, чем COVID-19, отчасти из-за угнетения иммунного ответа.

Лимфоциты поражают ВИЧ, вирусы герпеса и некоторые другие вирусы, — сообщил «Известиям» заведующий лабораторией биотехнологии и вирусологии Новосибирского государственного университета Сергей Нетесов. — Из-за этого иммунный ответ на инфекцию может замедляться или быть неполноценным.

Что касается коронавируса, то сейчас главное — это тщательное изучение инфекционного процесса в организме пациентов, что даст наиболее важные данные о выработке полноценного иммунного ответа или сложностях в этом процессе, считает эксперт.

Мера отчаяния: дексаметазон при COVID-19 поможет лишь тяжелым больным У пациентов с легкой и средней формой заболевания признанный ВОЗ препарат может вызвать побочные эффекты вплоть до смерти

Не путать с ВИЧ

Некоторые специалисты уже сравнивали коронавирус нового типа с ВИЧ и даже говорили об их сходстве. В частности, лауреат Нобелевской премии 2008 года, французский вирусолог Люк Монтанье заявлял о лабораторном происхождении COVID-19 и о том, что его геном содержит в себе элементы ВИЧ. Однако позже эти идеи подверглись жесткой критике со стороны научного сообщества.

— При ВИЧ-инфекции поражаются клетки иммунной системы. Причем их инфицирование является основным способом репликации вируса иммунодефицита человека, — сказала «Известиям» сотрудник научно-клинического отдела МГЦ СПИД и Международного центра вирусологии РУДН Елена Белова.

Для коронавируса такая возможность не доказана. Поэтому COVID-19 и ВИЧ — это принципиально разные патогены.

вирус Фото: ИЗВЕСТИЯ/Сергей Коньков COVID не малярия: ученые просят отказаться от гидроксихлорохина Фармакологи предлагают исключить препарат из рекомендаций Минздрава, так как его эффективность против коронавируса не доказана

COVID-19 — это вирус, вызывающий острую, а значит, краткосрочную инфекцию, — пояснил Павел Волчков. — На сегодняшний день нет ни одного случая коронавируса, который бы перешел из острой фазы в хроническую, то есть стал жить в организме человека. Данный патоген поражает фактически все органы и ткани, в силу того что рецепторы на поверхности клеток, за которые он цепляется, находятся практически на всех типах тканей. По этой причине он теоретически может инфицировать и клетки иммунной системы, что действительно может вызывать их гибель.

ВИЧ — это вирус, вызывающий хроническую инфекцию именно иммунной системы, никаких других тканей он не поражает. Говоря точнее, вирус инфицирует и живет исключительно в CD4 T-клетках, рассказал эксперт.

Что касается препринта ученых из Уханя, то они в выводах к своей статье проводят параллель со СПИДом и гепатитом С. Также исследователи утверждают, что им еще предстоит выяснить, как долго будут длиться фенотипические изменения и потенциальные дисфункции лимфоцитов у выздоровевших пациентов.

Читайте также

Для интересующихся подробно рассказываем про общий анализ крови (ОАК), расшифровываем основные показатели, приводим нормы для детей и взрослых, а также рассказываем о возможных причинах отклонений. Цены на анализы крови и на все другие виды анализов смотрите в разделе «Услуги» на нашем сайте.

Общий анализ крови – это самый распространенный анализ, который широко используется для обследования при большинстве заболеваний. Изменения, происходящие в крови чаще всего отражают процессы, происходящие в целом организме.

Самым лучшим биоматериалом для этого анализа является кровь, взятая из вены (венозная кровь). Именно при заборе крови из вены удается добиться минимальной травматизации и активации клеток, примеси тканевой жидкости и имеется возможность повторить и/или расширить анализ.

В некоторых случаях, однако, возникает необходимость использования капиллярной крови (например, у новорожденных, у пациентов с труднодоступными венами и т.д.).

Интерпретация результата анализа крови должна проводиться врачом с учетом состояния пациента, истории его заболевания и клинической картины.

Необходимо знать, что величины нормальных показателей разнятся у детей разного возраста и взрослых, у мужчин и женщин и могут различаться в различных лабораториях.

Расшифровка основных показателей общего анализа крови

Концентрация гемоглобина (HGB).  Нормальным содержанием гемоглобина в крови человека считается: у мужчин — 130—160 г/л (нижний предел — 120, верхний предел — 180 г/л), у женщин — 120—150 г/л; у детей нормальный уровень гемоглобина зависит от возраста и подвержен значительным колебаниям. Так, у детей через 1—3 дня после рождения нормальный уровень гемоглобина максимален и составляет 145—225 г/л, а к 3—6 месяцам снижается до минимального уровня — 95—135 г/л, затем с 1 года до 18 лет отмечается постепенное увеличение нормального уровня гемоглобина в крови.

Гемоглобин – это основной компонент эритроцитов, он является переносчиком кислорода от легких к тканям. Уровень гемоглобина может изменяться у клинически здоровых лиц, так как некоторые факторы, например, высота проживания над уровнем моря, курение, беременность, обезвоживание, или наоборот, повышенное потребление жидкости, физическая нагрузка могут влиять на величину этого показателя. Снижение концентрации гемоглобина может указывать на наличие анемии, что требует обязательного дообследования для выяснения причины заболевания и подбора правильного лечения.

Эритроциты (RBC). Среднее содержание гемоглобина для мужчин — 13,3—18 г% (или 4,0—5,0·1012 единиц), для женщин — 11,7—15,8 г% (или 3,9—4,7·1012 единиц). Единица измерения уровня гемоглобина представляет собой процент содержания гемоглобина в 1 грамме эритроцитарной массы.

Эритроциты – это красные клетки крови в форме двояковыгнутого диска, именно они содержат гемоглобин. Основной функцией эритроцитов является обеспечение газообмена, транспортировка кислорода к тканям и органам. Также эти клетки учавствуют в поддержание кислотно-основного состояния, влияют на реологические свойства (вязкость) крови, учавствуют в иммунных процессах путем взаимодействия с антителами, циркулирующими иммунными комплексами.

Количество эритроцитов в крови — один из наиболее важных показателей системы крови. Снижение количества эритроцитов в крови – один из основных диагностических критериев анемии. Также снижение уровня этих клеток может наблюдаться при беременности, кровопотере, гипергидратации и всегда требует дообследования для исключения жизнеугрожающих заболеваний. Повышение количества эритроцитов – эритроцитозы – могут наблюдаться при полицитемии, заболеваниях легких, при пороках сердца, повышенной физической нагрузке, при пребывании на больших высотах, синдроме Кушинга, феохромоцитоме, гиперальдостеронизме, дегидратации, алкоголизме, курении.

При наличии изменений показателя эритроцитов необходима консультация терапевта, который проведет осмотр и назначит необходимые дополнительные обследования для выявления точной причины и правильное лечение.

Гематокрит (HCT) — это соотношение объёмов форменных элементов и плазмы крови. В норме гематокрит мужчины равен 0,40—0,48, а женщины — 0,36—0,46. У новорождённых гематокрит примерно на 20 % выше, а у маленьких детей — примерно на 10 % ниже, чем у взрослого.

Повышение уровня:

  • Эритроцитозы
  • Полицитемия
  • Ожоговая болезнь
  • Шок
  • Дегидратация
  • Лекарственные препараты (андрогены, оральные контрацептивы)

Снижение уровня:

  • Анемии
  • Беременность (II триместр)
  • Гипергидратация
  • Лекарственные препараты (амфотерицин В, ибупрофен, пенициллин)

Лейкоциты (WBC) (белые кровяные клетки). В крови взрослого человека лейкоцитов содержится в 1000 раз меньше, чем эритроцитов, и в среднем их количество составляет 4—9·109/л. У новорождённых детей, особенно в первые дни жизни, количество лейкоцитов может сильно варьировать от 9 до 30·109/л. У детей в возрасте 1—3 года количество лейкоцитов в крови колеблется в пределах 6,0—17,0·109/л, а в 6—10 лет в пределах 6,0-11,0·109/л.

Содержание лейкоцитов в крови не является постоянным, а динамически изменяется в зависимости от времени суток и функционального состояния организма. Так, количество лейкоцитов обычно несколько повышается к вечеру, после приёма пищи, а также после физического и эмоционального напряжения.играют главную роль в специфической и неспецифической защите организма от внешних и внутренних патогенных агентов, а также в реализации типичных патологических процессов (например, воспаления).

Все виды лейкоцитов способны к активному движению и могут переходить через стенку капилляров и проникать в межклеточное пространство, где они поглощают и переваривают чужеродные частицы.

Если чужеродных тел проникло в организм очень много, то фагоциты, поглощая их, сильно увеличиваются в размерах и в конце концов разрушаются. При этом освобождаются вещества, вызывающие местную воспалительную реакцию, которая сопровождается отеком, повышением температуры и покраснением пораженного участка.

Вещества, вызывающие реакцию воспаления, привлекают новые лейкоциты к месту внедрения чужеродных тел. Уничтожая чужеродные тела и поврежденные клетки, лейкоциты гибнут в больших количествах. Гной, который образуется в тканях при воспалении, — это скопление погибших лейкоцитов.

Лейкоцитарная формула – это процентное соотношение различных видов лейкоцитов. Лейкоциты различаются по происхождению, функциям и внешнему виду.

Нейтрофилы (NEUT). Зрелые сегментоядерные нейтрофилы в норме являются основным видом лейкоцитов, циркулирующих в крови человека, составляя от 47% до 72% общего количества лейкоцитов крови. Ещё 1—5 % в норме составляют юные, функционально незрелые нейтрофилы, имеющие палочкообразное сплошное ядро и не имеющие характерной для зрелых нейтрофилов сегментации ядра — так называемые палочкоядерные нейтрофилы.

Основная функция нейтрофилов — защита организма от микроорганизмов . Эти клетки играют очень важную роль в защите организма от бактериальных и грибковых инфекций, и сравнительно меньшую — в защите от вирусных инфекций. В противоопухолевой или антигельминтной защите нейтрофилы практически не играют роли.

Увеличение нейтрофилов (нейтрофилёз) может быть признаком острого и (реже) хронического инфекционного заболевания, онкологического процесса, воспалительного процесса, аутоиммунных заболеваний, отмечается в послеоперационный период, при повышенных физических нагрузках.

Снижение уровня нейтрофилов (нейтропения) может свидетельствовать о наличии онкологического заболевания крови, метазстазах в костную ткань, лучевой болезни, апластической анемии, бывает при приеме некоторых лекарственных препаратов, при анафилактическом шоке, голодании, аутоиммунных заболеваниях.

Моноциты (MONO). В норме моноциты составляют от 3% до 11% общего количества лейкоцитов крови. Это самые крупные клетки периферической крови, они являются макрофагами, то есть могут поглощать относительно крупные частицы и клетки или большое количество мелких частиц и как правило не погибают после фагоцитирования (возможна гибель моноцитов при наличии у фагоцитированного материала каких-либо цитотоксических для моноцита свойств). Этим они отличаются от микрофагов— нейтрофилов и эозинофилов, способных поглощать лишь относительно небольшие частицы и как правило погибающих после фагоцитирования. По сравнению с нейтрофилами моноциты более активны в отношении вирусов, чем бактерий, и не разрушаются во время реакции с чужеродным антигеном, поэтому в очагах воспаления, вызванного вирусами, гной не формируется. Также моноциты накапливаются в очагах хронического воспаления.

Увеличение количества моноцитов может быть при инфекциях вирусной, паразитарной, бактериальной природы и вызванной простейшими, при аутоиммунных и онкологических заболеваниях, лейкозах.

Базофилы (BASO) составляют в норме: 0 — 1 %. Это очень крупные гранулоциты: они крупнее и нейтрофилов, и эозинофилов. Гранулы базофилов содержат большое количество гистамина, серотонина, лейкотриенов, простагландинов и других медиаторов аллергии и воспаления. Эти клетки участвуют в реакциях гиперчувствительности замедленного типа, воспалительных и аллергических реакциях, регуляции проницаемости сосудистой стенки.

Повышение уровня базофилов может наблюдаться при аллергических заболеваниях, ревматизме, лейкозе, миелофиброзе, полицитемии.

Эозинофилы (EO) составляют от 1 до 5 % лейкоцитов. Эти клетки, как и нейтрофилы, способны к фагоцитозу, причём являются микрофагами, то есть способны, в отличие от макрофагов, поглощать лишь относительно мелкие чужеродные частицы или клетки. Однако, эозинофил не является «классическим» фагоцитом, его главная роль не в фагоцитозе. Главнейшее их свойство — экспрессия Fc-рецепторов, специфичных для Ig E. Физиологически это проявляется в мощных цитотоксических, а не фагоцитарных, свойствах эозинофилов, и их активном участии в противопаразитарном иммунитете. Однако, повышенная продукция антител класса E может привести к аллергической реакции немедленного типа (анафилактический шок), что является главным механизмом всех аллергий такого типа.

Повышение уровня, эозинофилия, может быть признаком аллергических заболеваний: бронхиальная астма, поллиноз, аллергический дерматит, аллергический ринит, лекарственная аллергия.

Также повышение уроня этих клеток может свидетельствовать об нвазии паразитов: аскаридоз, токсокароз, трихинеллез, эхинококкоз, шистосомоз, филяриоз, стронгилоидоз, описторхоз, анкилостомоз, лямблиоз.

Эозинофилия может быть при различных онкологических процессах, иммунодефиците, болезнях соединительной ткани (узелковый периартериит, ревматоидный артрит).

Уменьшение количества эозинофилов, эозинопения, может быть на первых этапах воспалительного процесса, при тяжелых гнойных инфекциях, шоке, сепсисе, эклампсии в родах, при интоксикация химическими соединениями и тяжелыми металлами.

Изменения в лекоцитарной формуле должны быть интерпретированы врачом, так как только специалист (терапевт, педиатр, хирург, аллерголог, травматолог, отоларинголог, гинеколог, невролог и др.) может правильно оценить показатели анализа, назначить при необходимости дополнительные обследования (биохимический анализ крови, исследование на инфекции, аллергию, УЗИ) для установки правильного диагноза и назначения лечения.

Тромбоциты (PLT) – это небольшие (2—4 мкм) безъядерные плоские бесцветные форменные элементы крови. Физиологическая плазменная концентрация тромбоцитов — 180—360.109 тромбоцитов на литр. Основной функцией этих элементов является формирование тромбоцитного агрегата, первичной пробки, закрывающей место повреждения сосуда и предоставления своей поверхности для ускорения ключевых реакций плазменного свёртывания. Таким образом, тромбоциты обеспечивают нормальную проницаемость и резистентность стенок микрососудов.

Уменьшение количества тромбоцитов в крови может приводить к кровотечениям. Увеличение же их количества ведет к формированию сгустков крови (тромбоз), которые могут перекрывать кровеносные сосуды и приводить к таким патологическим состояниям, как инсульт, инфаркт миокарда, легочная эмболия или закупоривание кровеносных сосудов в других органах тела.

Неполноценность или болезнь тромбоцитов называется тромбоцитопатия, которая может быть либо уменьшением количества тромбоцитов (тромбоцитопения), либо нарушением функциональной активности тромбоцитов (тромбастения), либо увеличением количества тромбоцитов (тромбоцитоз). Существуют болезни, уменьшающие число тромбоцитов, такие как гепарин-индуцированная тромбоцитопения или тромботическая пурпура, которые обычно вызывают тромбозы вместо кровотечений.

Изменение количества тромбоцитов требует дополнительного исследования свертывающей системы крови (коагулограммы) по назначению лечащего врача.

СОЭ или скорость оседания эритроцитов — неспецифический лабораторный показатель крови, отражающий соотношение фракций белков плазмы. Изменение СОЭ может служить косвенным признаком текущего воспалительного или иного патологического процесса. Также этот показатель известен под названием «Реакция оседания эритроцитов», РОЭ. В норме величина СОЭ у женщин находится в пределах 2—15 мм/час, а у мужчин — 1—10 мм/час.

Чаще всего увеличение СОЭ связано с острой и хронической инфекцией, иммунопатологическими заболеваниями, инфарктами внутренних органов.

Хотя воспаление и является наиболее частой причиной ускорения оседания эритроцитов, увеличение СОЭ также может обусловливаться и другими, в том числе и не всегда патологическими, состояниями. СОЭ также может увеличиваться при злокачественных новообразованиях, при значительном уменьшении числа эритроцитов, в период беременности, при приёме некоторых лекарственных препаратов. Резкое повышение СОЭ (более 60 мм/час) обычно сопровождает такие состояния как септический процесс, аутоиммунные заболевания, злокачественные опухоли, сопровождающиеся распадом тканей, лейкозы. Уменьшение скорости оседания эритроцитов возможно при гиперпротеинемии, при изменении формы эритроцитов, эритроцитозах, лейкоцитозе, ДВС-синдроме, гепатитах.

Несмотря на свою неспецифичность определение СОЭ всё ещё является одним из наиболее популярных лабораторных тестов для установления факта и интенсивности воспалительного процесса.

Изменение показателя требует консультации специалиста, правильной интерпретации в соответствии с клинической картиной состояния пациента, другими изменениями в анализе крови. Чаще всего врач проводит дополнительные обследования (УЗИ, консультации специалистов) для выявления причины и возможного заболевания.

Коагулология:

22.03.2009

Из архива газеты «Новости А/О Юнимед»

Гулидова О.В. 

Опытные хирурги знают — даже при использовании хорошо отработанных технологий и тактики ведения операционного больного, врач не застрахован от чрезвычайных ситуаций. Особую опасность представляют операционные и послеоперационные гемостазиологические осложнения, которые проявляют себя в виде кровотечений или тромбозов.

Риск развития послеоперационных тромбоэмболий возрастает с увеличением возраста больных, видов, тяжести и продолжительности хирургических вмешательств, фоновым состоянием системы гемостаза (наличием наследственных или приобретенных тромбофилических состояний, сосудистых заболеваний и гемореологических нарушений), наличием заболеваний, создающих особенно высокое предрасположение к тромбозам – варикоза вен, гиперлипидемии и атеросклероза, диабетической ангиопатии, злокачественных новообразований (онкотромбозы) и др. Особую группу факторов риска представляют наследственные и приобретенные (вторичные) тромбофилии, среди которых преобладают формы, характеризующиеся полиглобулией (высокий гематокритный показатель и уровень гемоглобина в крови), гипертромбоцитозы (более 450-500´109/л), синдромы спонтанной гиперагрегации тромбоцитов, аномалии факторов свертывания, особенно факторов V и II, делающих их резистентными к физиологическим антикоагулянтам, дефицит последних (антитромбина III, белков C и S) и компонентов системы фибринолиза, антифосфолипидный синдром. Повышают риск развития тромбозов и некоторые медикаментозные воздействия — прием многих гормональных противозачаточных средств и ряда противоопухолевых препаратов, у отдельных больных – терапия гепарином (так называемая “гепариновая тромботическая тромбоцитопения”, ГТТ) и др. Учет всех перечисленных факторов риска раздельно и в совокупности позволяет проводить своевременную направленную профилактику тромбоэмболий. К группам лиц с очень высоким риском таких тромбоэмболий, независимо от всех других факторов, относят больных, подвергающихся ортопедическим операциям на нижних конечностях, включая артропластику, оперируемых по поводу висцеральных форм рака, пациентов с любыми видами тромбофилий и с тромбозами вен нижних конечностей в анамнезе. Риск артериальных тромбоэмболий особенно высок у больных с атеросклерозом, перенесших в прошлом НМК и инсульты, при высоком АД, пароксизмальной или постоянной мерцательной аритмии, после комиссуротомии и имплантации искусственных клапанов сердца, а также при аневризмах магистральных артерий. Этот риск усугубляется некоторыми тромбофилиями, гипергомоцистеинемией, диабетом, облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. При ряде из этих видов патологии имеется высокая опасность развития как артериальных, так и венозных тромбоэмболий. В профилактике всех этих тромбозов и эмболий ведущую роль играют антикоагулянты, ингибиторы агрегации тромбоцитов, а также средства, повышающие тромборезистентность эндотелия и улучшающие реологию крови, а в терапии уже образовавшихся тромбов – тромболитики в сочетании с антикоагулянтами и антиагрегантами. Исходя из вышесказанного, понятно, что успешность операции зависит от того на сколько точно установлен гемостатический статус организма, от подготовленности больного к оперативному вмешательству. Эффективность предоперационного обследования целиком определяется совместной координированной работой лечащего врача и врача клинико-диагностической лаборатории. Смысл качественного предоперационного выполнения коагулограммы видится в определении не отдельных тенденций — снижения или повышения фибриногена, выявления гипер- или гипокоагуляционного сдвига, что само по себе недостаточно информативно, а диагностики на основе известных алгоритмов наиболее распространенных в клинике синдромов, отбор пациентов для составления группы риска развития послеоперационных тромбоэмболий, контроль за проведением антитромботической, антикоагулянтной терапии, выявлении риска развития кровотечений и т.д. Иными словами перед лабораторией стоит задача найти с помощью минимального числа тестов кратчайший путь к диагнозу, отказавшись от мало полезного однотипного обследования больных с разными видами патологии. И так, первичное предоперационное обследование пациента включает в себя набор тестов, показывающих насколько вероятно развитие у обследуемого больного тромботического или геморрагического осложнения и какие профилактические меры или дополнительные исследования необходимы.

Определение риска кровотечения
 
ТЕСТ НОРМА ОТКЛОНЕНИЕ
Количество тромбоцитов в крови (150 – 370)*109 <100*10<sup>9/л — геморрагические проявления
Время кровотечения 5-8 мин удлинено
АЧТВ (АПТВ) 25 – 35 с удлинено
Протромбиновое время 11-15 с удлинено
Фибриноген в плазме 2 — 4 г/л снижен
Определение риска тромбоза
ТЕСТ НОРМА ОТКЛОНЕНИЕ
РФМК в плазме по орто-фенантролиновому тесту 3,0-4,0 мг% более 10 мг%
Активность антитромбина III 80 – 120 % <80% — высокий риск тромбоза  </div>
Протеин С 70 – 130 % <70% — высокий риск тромбоза  </div>
Резистентность фактора Vа к протеину С НО >0,8 <0,8 — высокий риск тромбоза  </div>
Наличие волчаночного антикоагулянта (Экспресс-люпус-тест) 0,7 – 1,19 1,2 –1,29   сомнительный результат более 1,3 положительный результат

 Грамотный врач диагностической лаборатории – это первый помощник хирурга. То, что не видно глазом, те процессы, которые еще не дали клинических признаков патологии, уже проявились в лабораторных тестах. Врач КДЛ не видит больного, но он может очень точно охарактеризовать его гемостатический статус. От лечащего врача здесь требуется правильно сформулировать задачу – цель обследования. Обязательно указать наличие геморрагических (носовых, маточных или др. кровотечений), и/или тромботических проявлений. Дать информацию о проводимом лечении, способном оказать влияние на параметры гемостаза, их дозировки и сроки последнего введения. Эта информация позволит правильно сделать заключение. В случае выявления отклонений от нормы в скрининговых тестах, принимается решение о профилактических предоперационных мероприятиях или о необходимости дополнительного лабораторного исследования для уточнения причины коагуляционных отклонений. Рассмотрим более подробно клиническую интерпретацию показателей основных тестов.

Определение количества тромбоцитов

При хирургических операциях, осложненных кровотечениями нарушения в системе сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в большинстве случаев обусловлены не нарушением агрегационных или других функциональных свойств тромбоцитов, а наличием тромбоцитопении той или иной степени (см. табл. 1). В норме эти клетки живут в организме 7-10 дней. Уменьшение количества тромбоцитов может происходить в силу многих процессов. Снижение образования тромбоцитов вызывают аденовирусные инфекции, некоторые антибиотики, болезни печени, ионизирующее облучение, мегалобластные анемии, опухолевые заболевания, наследственные патологии образования тромбоцитов (синдромы Фанкони, Вискота-Олдрича, Бернара-Сулье, аномалия Мея-Хеглина). Повышенная деструкция тромбоцитов происходит при аутоиммунных болезнях, при протезировании клапанов сердца, экстракорпоральном кровообращении. Количество тромбоцитов может резко уменьшиться при их интенсивном потреблении при ДВС синдроме, тромботической тромбоцитопенической пурпуре. Необходимо учитывать, что у женщин во время менструации количество тромбоцитов может уменьшаться до 25-50 %.

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)

Это наиболее ценный из общих тестов, выявляющих исключительно плазменные дефекты внутренней системы активации Х фактора. Удлинение АЧТВ указывает на преобладание гипокоагуляции. Для всех случаев выявления удлиненного АЧТВ необходимо дополнительное обследование, с целью установления причины и выбора методов коррекции и профилактики возможного кровотечения. Удлинение АЧТВ при нормальном протромбиновом и тромбиновом времени наблюдается только при дефиците или ингибировании факторов VIII, IX, XI, XII, а также прекалликреина и кининогена. Для дифференциального диагноза в лаборатории проводятся корригирующие тесты. При подтверждении дефицита какого-либо фактора, необходимо оценить его активность в %. Для выполнения операций минимальный гемостатический уровень VIII, IX, XI факторов – 25%, при более низкой активности одного из факторов риск развития послеоперационных кровотечений чрезвычайно велик. При отсутствии положительного результата в коррегирующих тестах – необходимо обследование на выявление волчаночного антикоагулянта. Замедление свертывания (как АЧТВ так и протромбинового теста ) наблюдается при дефиците Х, V, II факторов, и при воздействии непрямых антикоагулянтов. Удлинение АЧТВ, протромбинового и тромбинового времени наблюдается при глубокой гипофибриногенэмии, лечении активаторами фибринолиза и при лечении гепарином. Известно, что больные могут быть с повышенной и пониженной чуствительностью к гепарину. Для решения вопроса о толерантности к гепарину порводят повторное определение АЧТВ за 1 час до очередного введения. Если АЧТВ оказывается более чем в 2 раза выше нормы – констатируют повышенную чувствительность.

Определение растворимого фибрина (РФ или РФМК)

Конечным результатом свертывания крови является, как известно, вызываемая тромбином трансформация фибриногена в фибрин. При ряде форм патологии, характеризующихся внутрисосудистым свертыванием крови (ДВС-синдром, тромбозы, тромбофилии) в крови циркулирует повышенное количество промежуточных продуктов трансформации фибриногена в фибрин — фибрин-мономера и его олигомеров, обозначаемых как растворимый фибрин (РФ) или растворимые фибрин-мономерные комплексы – РФМК. Определение повышенного количества растворимого фибрина в плазме имеет большое диагностическое значение, поскольку этот белок является маркером тромбинемии и внутрисосудистого свертывания крови. Для выявления РФМК в клинике традиционно использовались паракоагуляционные тесты: этаноловый и протаминсульфатный. Однако, они недостаточно информативны, дают ложно положительные результаты при гиперфибриногенемии и ложно отрицательные при гипофибриногенемии, и лишь качественно отражают процесс трансформации фибриногена в фибрин, Многие исследователи считают эти тесты устаревшими, выходящими из употребления. В последние годы разработан и получил широкое распространение паракоагуляционный орто-фенантролиновый тест (ФТ), отражающий содержание растворимого фибрина в плазме и наличие тромбинемии. Апробация этого теста во многих лабораториях показала, что ФТ позволяет достаточно надежно не только качественно, но и количественно определять содержание растворимого фибрина в плазме, в том числе в условиях экспресс-диагностики. Это открыло перспективы для более точного учета выраженности внутрисосудистого свертывания и динамического контроля за эффективностью и достаточностью терапии ДВС-синдромов и тромбозов.

Протромбиновый тест

Синтез факторов протромбинового комплекса происходит в печени при участии витамина К. Непрямые антикоагулянты ингибирую конечный этап синтеза в гепатоцитах (карбоксилирование) витамин К-зависимых факторов свертывания. Эффективность и безопасность АНД контролируются по показаниям стандартизированного протромбинового теста, который должен выполняться с учетом индекса чувствительности используемого в тесте тромбопластина (ISI) к депрессии факторов протромбинового комплекса. В настоящее время в Российской Федерации производится несколько тромбопластинов, стандартизированных по ISI, что указывается на упаковках этого реагента. У разных тромбопластинов этот индекс варьирует от 1,1 до 1,5, что учитывается при расчете международного нормализованного отношения (МНО), которым руководствуются, подбирая нужные дозы АНД. МНО рассчитывают по следующей формуле:

МНО = (ПВ плазмы больного/ ПВ контрольной нормальной плазмы)ISI

В разных клинических ситуациях МНО поддерживают в пределах от 2,0 до 3,5 и лишь в некоторых случаях доводят его до 4,0. В настоящее время в ряде стран производят коагулометры, которые сразу выдают результат протромбинового теста по МНО. Это намного упрощает контроль за дозировками АНД, позволяет более часто оценивать действие указанных препаратов, избегая их передозировки.

Активность антитромбина III

Следует учитывать, что антикоагулянтный и антитромботический эффекты гепаринов реализуются их комплексным соединением с плазменным антитромбином III (АТ III). Поэтому при глубоком дефиците АТ III эффект этих препаратов резко снижается, что наблюдается при тромбофилии, обусловленной АТ III недостаточностью и при некоторых коагулопатиях потребления. Это снижение эффективности гепаринов может быть временно устранено трансфузиями свежезамороженной плазмы, которая содержит АТ III, либо внутривенными введениями концентрата АТ III. Для проведения полноценного предоперационного коагулологического обследования в каждом ЛПУ нет необходимости в закупках сверх дорогостоящего оборудования и реагентов. Сегодня отечественные производители выпускают высококачественные современные приборы и диагностические наборы для исследования всех параметров системы гемостаза. Более чем в 300 клиниках страны работают сегодня двухканальные программируемые оптико-механические коагулометры Минилаб 701 и Минилаб 704. Хорошо известные в нашей стране и СНГ анализаторы агрегации тромбоцитов Биола LA 230 позволяют получить полную информацию о функиональной активности тромбоцитов по результатам спонтанной и индуцированной агрегации, исследования фактора Виллебранда, подсчет количества тромбоцитов, определение фактора формы кровяных пластинок. Все приборы открыты для реагентов как отечественных так и зарубежных производителей, что дает российским лабораториям широкие возможности для точной и своевременной диагностики параметров гемостаза, особенно, если предстоит операция…

Оцените статью
Рейтинг автора
4,8
Материал подготовила
Татьяна Лапшаева
Нефролог, врач высшей категории, стаж более 20 лет
А как считаете Вы?
Напишите в комментариях, что вы думаете – согласны
ли со статьей или есть что добавить?
Добавить комментарий