Гематолога судят за смерть пациентки через 3 дня после проведения трепанобиопсии

ТАБ (тонкоигольная аспирационная биопсия)

Уважаемые пациенты! Для выполнения пункционной биопсии молочных желез, щитовидной железы, перефирических лимфоузлов и мягких тканей Вам необходимо предоставить следующий комплект документов:

  • 1. Заключение профильного специалиста с рекомендацией выполнения пункционной биопсии конкретного образования или органа.
  • 2. Перечень ранее проведенных результатов обследования: — протоколы : УЗИ , СКТ , МРТ, (срок не более 1 мес) ;
  • 3. Маршрутный лист получения услуги и направление на цитологическое исследование выдается в регистратуре перед исследованием.

Трепанбиопсия — вид пункционной биопсии, заключающийся во взятии специальной иглой столбиков ткани для гистологического исследования.

Необходимый комплект документов для явки на консультацию по поводу решения вопроса о возможности выполнения пункционной (трепан)биопсии новобразований органов или тканей:

  • 1. Заключение профильного специалиста с рекомендацией выполнения пункционной биопсии конкретного образования или органа.
  • 2. Перечень ранее проведенных результатов обследования: — протоколы : УЗИ , СКТ , МРТ, (срок не более 1 мес);
  • 3. Маршрутный лист получения услуги и направление на цитологическое исследование выдается в регистратуре перед исследованием.
  • 4. При подозрении на наличие патологии ЖКТ протоколы ФГДС, ФКС (срок исследований не более 1 мес);
  • 5. Результаты: ОАК+ тромбоциты, коагулограмма простая (срок не более 10 дней).

Нижеперечисленные локализации: -трепанбиопсия молочной железы -трепанбиопсия слюнной железы -трепанбиопсия опухолей, опухолеподобных образований мягких тканей -трепанбиопсия лимфоузла переферического -трепанбиопсия (или пункционная биопсия) яичка

возможны к выполнению в день обращения при наличии: — нормальных показателей ОАК+тромбоциты, коагулограммы; — наличие показаний профильного специалиста к выполнению трепанбиопсии.

При отсутствии показаний профильного специалиста к выполнению трепанбиопсии оформляется консультация онколога в ОКДЦ.

Уважаемые пациенты! Консультация онколога ОКДЦ для определения показаний к выполнению трепанбиопсии – обязательна:

(на нижеперечисленные локализации)

  • трепанбиопсия языка
  • трепанбиопсия кости
  • трепанбиопсия внутриглазных опухолях ( или пункционная биопсия)
  • трепанбиопсия новообразования основания черепа
  • трепанбиопсия миндалины, зева и аденоидов
  • трепанбиопсия печени
  • трепанбиопсия поджелудочной железы
  • трепанбиопсия тонкой кишки
  • трепанбиопсия ободочной кишки
  • трепанбиопсия почки
  • трепанбиопсия лимфатического узла (забрюшинного, брюшной полости)
  • трепанбиопсия яичника
  • трепанбиопсия тканей матки
  • трепанбиопсия средостения
  • трепанбиопсия надпочечника
  • трепанбиопсия брюшины
  • трепанбиопсия маточной трубы
  • пункция плевральной полости
  • пункция и аспирация из кист забрюшинного пространства.

— Маршрутный лист получения медицинской услуги (биопсии) выдается в регистратуре перед исследованием.

Сроки получения результатов: — Получение результата цитологического исследования через 3 рабочих дня после выполнения биопсии. — Получение результата гистологического исследования через 5 рабочих дней после выполнения биопсии. — При необходимости выполнения иммуногистохимического исследования получение результата через 10 рабочих дней после выполнения биопсии. — Результат исследования возможно забрать или у врача ОКДЦ, назначившего исследование, или в окне выдачи результатов исследований в регистратуре с 8:00 до 20:00, с понедельника по пятницу.

Уважаемые пациентки! Биопсия молочных желёз проводится только после консультации онкомаммолога

Социальные кнопки для Joomla Перейти к: навигация, поиск

ТРЕПАНОБИОПСИЯ (греч. trypanon бурав, трепан + биопсия) — вид пункционной биопсии, заключающийся во взятии кусочков костного мозга и костной ткани для гистологического исследования.

Гедини (G. Ghedini) в 1908 г. впервые применил трепанацию верхнего эпифиза большеберцовой кости для получения костного мозга человека. В 1923 г. Сейфарт (С. P. Seyfarth) предложил производить трепанацию грудины и ребер, представляющих собой губчатые кости, богатые у взрослых красным костным мозгом.

Т. начала внедряться в клин, практику после появления работ Ноттера и Лабхарта (В. Notter, A. Labhart, 1953), а также Бартельхеймера и Шмитт-Роде (Н. Bartelheimer, J. М. Schmitt-Rohde, 1957), к-рые предложили производить трепанацию подвздошного гребня, т. к. он расположен вдали от жизненно важных органов, и в нем хорошо развито губчатое вещество кости. Дальнейшие исследования проводились для выяснения значения Т. в диагностике различных заболевании и усовершенствования конструкции трепанов.

При Т. из кости получают участок компактного и губчатого костного вещества вместе с костным мозгом для гистол. исследования. Т. позволяет получить сведения о структуре костной ткани и архитектонике костного мозга (клеточный состав, соотношение кроветворной и жировой ткани, состояние стромы и сосудов).

Показанием к проведению трепанобиопсии является цитопения неясной этиологии, когда стернальная пункция (см.) и обычная пункция подвздошной кости иглой, предназначенной для аспирационной биопсии (см.), не дают информации о состоянии костного мозга. В таких случаях Т. приобретает решающее значение в дифференциальной диагностике заболеваний системы крови и заболеваний, сопровождающихся вторичным поражением костного мозга (напр., хрон. инфекции, системные заболевания соединительной ткани, а также эндокринные нарушения, болезни печени, почек, метастазы опухолей). Т. в комплексе с другими клинико-лабораторными методами исследования широко применяют в диагностике гемобластозов, особенно лейкозов (напр., хронического миелолейкоза), апластической анемии (см. рис. 3 и 4 к ст. Костный мозг), остеомиелофиброза (см.), для выявления метастазов в костный мозг злокачественных лимфом и рака (см. рис. 6—9 к ст. Костный мозг), а также других очаговых поражений костного мозга. Данный метод используют также в диагностике опухолей костей, нек-рых поражений костной системы, гл. обр. с полиоссальной локализацией (см. Паратиреоидная остеодистрофия, Педжета болезнь, Фиброзная остеодисплазия и др.). Т. производят до начала лечения, но в ряде случаев, напр, при лейкозах, миеломной болезни, метастазах лимфосаркомы в костный мозг, при апластической анемии для определения объема поражения в разных стадиях болезни, ее проводят повторно. Противопоказанием для Т. является резко выраженный геморрагический синдром (патологическая кровоточивость).

Трепан устроен по типу пункционно-биопсийной иглы и состоит из полой цилиндрической иглы с мандреном (иногда без него) и ручки, к-рая соединяется с фрезой-троакаром винтовой нарезкой или гайкой (см. рис. 23, к ст. Иглы медицинские). Игла снабжена предохранительным щитком, иногда его функцию выполняет переходная гайка. Трепаны различаются длиной иглы (3—16 см), диаметром (внутренний 2—4 мм), устройством периферического конца (раздвоенный режущий конец, с вырезкой, зубчиками, конической заточкой и др.). Применяют гл. обр. ручные трепаны, существует также механический с небольшим электрическим мотором; нек-рые трепаны вводятся в кость легкими ударами молоточка по кол-пачку-наковальне, надеваемому на иглу. В СССР применяются ручные трепаны, разработанные Л. М. Мачульским, М. Г. Абрамовым, А. Е. Барановым с соавт. В наст, время используют модели, у к-рых внутренний диаметр иглы сужен у режущего конца, что обеспечивает сохранность биопсированного материала при выталкивании. Трепаны разных конструкций позволяют получать столбик ткани шириной 2—4 мм, длиной от 10 до 60 мм.

Т. производят в области правой или левой верхней передней или верхней задней подвздошных остей с соблюдением правил асептики и антисептики. В зависимости от места прокола больного кладут на спину пли на бок, иногда на живот. После обезболивания кожи, подкожной клетчатки, надкостницы 2% р-ром новокаина кожу прокалывают глазным скальпелем и вводят трепан под нек-рым давлением вращательно-поступательным движением через пластинку компактного вещества в губчатое вещество. Иглу извлекают, вращая ее в том же направлении. Ряд исследователей, в т. ч. в СССР, производят поперечную сквозную Т., при к-рой трепан вводится перпендикулярно плоскости подвздошной кости и проходит гребень насквозь. Повторную Т. следует производить с другой стороны или отступя на 1—2 см от предыдущего места прокола ввиду возможности развития фиброза. Т.— безопасное вмешательство; описаны лишь отдельные случаи образования гематом при нарушении техники проведения трепанобиопсии.

Полученный материал из полости трепана выталкивают мандреном с тупым концом. Рекомендуется готовить мазки до погружения материала в фиксирующую жидкость. Гистол. обработка включает фиксацию (ценкер-формол, жидкость Каруа, спирты и др.), декальцинацию (в течение 48 час. в 25% р-ре трилона В), проведение через спирты с последующей заливкой в парафин или парафин-целлоидин. Рекомендованы различные режимы обработки. Срезы окрашивают гематоксилин-эозином, азур-эозином (см. Гистологические методы исследования). Для выявления ретикулиновых и коллагеновых волокон осуществляют импрегнацию (см.) серебром по Футу (см. Серебрения методы), Гомори, окраску по Ван-Гизону (см. Ван-Гизона метод), Гайден-Гайдену; для выявления мукополисахаридов проводят ШИК-реакцию (см.), окрашивание толуидиновым синим; нуклеиновые к-ты определяют с помощью реакции Браше, Фейльгена. Методы заливки извлеченного костного мозга в пластик, не требующие декальцинации, позволяют проводить разнообразные ферменто- и ммуногистохимические исследования (см. Гистохимические методы исследования). Результаты, исследования трактуют с учетом клин, картины и других лаб. данных. Важное значение имеет квалифицированное взятие материала и приготовление срезов высокого качества. При поверхностном взятии материала костного мозга, механическом повреждении, нарушении режима его обработки в препаратах может соответственно преобладать компактное вещество, обилие костных обломков и крови, участки плохо воспринимающие окраску (артефакты).

При микроскопическом исследовании определяют особенности строения костной ткани — признаки рассасывания или новообразования, наличие остеоида, остеобластов, остеокластов, набухание клеток эндоста; состояние волокон и клеток стромы — деструкция или разрастание волокон (см. Остеомиелофиброз), явления фагоцитоза; соотношение кроветворной и жировой ткани с учетом возраста больного; клеточный состав красного костного мозга с его подробной характеристикой; состояние сосудов, признаки нарушения кровообращения. Обращают внимание на наличие атипичных клеток (строение и характер расположения), гранулем (строение), некрозов, отложений пигмента. В сложных для интерпретации случаях следует давать заключение лишь в описательной форме.

См. также Биопсия, Костный мозг, Кость.

Библиогр.:

Абрамов М. Г. Клиническая цитология, М., 1962;

Баранов А. Е., Смирнов А. Н. и Суворова Л. А. Методика трепано-биопсии подвздошной кости и грудины и ее значение в диагностике очаговых и генерализованных поражений костного мозга, Пробл. гематол. и перелив, крови, т., 18, № 3, с. 55, 1973; Виноградова Т. П. Диагностика костно-суставной патологии по биопсиям, М., 1964; Мачульский Л. М. К методике биопсий костного мозга подвздошных костей при заболеваниях системы крови, Сов., мед., № 8, с. 76, 1955; Неменова Н. М., Протасова Т. Г. и Воронин В. М. Биопсия костного мозга в диагностике заболеваний системы крови, Арх. патол., т. 33, № 3, с. 3, 1971; Теодорович В. П. и Абдулкадыров К. М. Трепанобиопсия костного мозга при некоторых гематологических заболеваниях, Л., 1977; Bartelheimer Н. u. Schmitt-Rohde J. М. Die Biopsie des Knochens ais differentialdiagnostische klinische Methode, Klin. Wschr., S. 429, 1957; Вurkbardt R. Farbatlas der klinischen His-topathologie von Knochenmark und Knochen, B.—N. Y., 1971; Duhamel G, Histopathologie clinique de la moelle osseuse, P., 1974; Landys K, A new trephine for closed bone marrow biopsy, Acta haemat. (Basel), v. 64, p. 216, 1980; Notter B. u. Labhart A. Die Knochen-biopsie, Schweiz, med. Wschr., S. 1263, 1953; Seyfarth C. Die Sternumtrepa-nation, eine einfache Methode zur diagno-stischen Entnahme von Knochenmark bei Lebenden, Dtsch. med. Wschr., S. 180, 1923.

М. П. Хохлова.

Категория: Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Рекомендуемые статьи

Домой Новости

Новости

Гематолога судят за смерть пациентки через 3 дня после проведения трепанобиопсии

7 мая 2018 20:39

Об этом он рассказал в группе Лиги защиты врачей в соцсети Фейсбук.

«21 марта 2016 года в утреннее время по поручению заведующей, выполнил ее пациентке заднюю трепанобиопсию, был получен костный мозг, отправлен на гистологическое обследование, на основании которого подтвержден диагноз истинной полицитемии. Ухудшение состояния пациентки наступило по документам в 16:20 часов того же дня, около 21:00 часов была начата операция по перевязке внутренней подвздошной артерии (позже на вскрытии было выявлено повреждение латеральной крестцовой артерии), ввиду образования забрюшинной гематомы, хирурги убрали гематому, перевязали внутреннюю подвздошную артерию, признаков активного кровотечения после перевязки не было. Пациентка умирает 23 марта 2016 года в 16:00 ч. с клинической картиной похожей на ТЭЛА или ОСЛН», – написал врач.

По его словам, на вскрытии находят состоятельную лигатуру на внутренней подвздошной артерии, повреждение латеральной крестцовой артерии, пропитывание окружающих тканей кровью и 500 мл крови (кровопотеря согласно протоколу операции 1100 мл).

Читайте также:Бесплатные лекарства планируют перераспределять между регионами в зависимости от числа льготников

«Проведены 3 экспертизы, районный судья слепо поверила на выводы московской экспертизы, где написано, что смерть пациентки наступила вследствие массивной кровопотери из латеральной крестцовой артерии, вследствие нарушения методики выполнения трепанобиопсии (они написали, что игла для трепанобиопсии не должна была выходить за пределы подвздошной кости). Методику я не нарушал. Выполнил ее, где надо, согласно учебнику «Биопсии костного мозга» под издательством Криволапова А.Ю., до этого выполнил 33 процедуры, все они прошли хорошо без осложнений», – рассказал Вадим Насихов.

Он отметил, что после процедуры пациентка жаловалась лишь на боли в месте проведения, признаков кровотечения у нее не было.

«Судья считает, что я должен был предвидеть данное повреждение сосуда и должен был обеспечить постоянное наблюдение (хотя это должен был делать лечащий врач, коим я не был и поэтому не знал всей “картины”), что я нарушил методику проведения трепанобиопсии. Пациентка скончалась через 2.5 дня после процедуры трепанобиопсии, хотя если было бы кровотечение, указанное в экспертизе, она бы скончалась при мне или через несколько часов», – добавил он.

Читайте также:В Петербурге на врачей пожаловались за допуск полицейских в палату и некачественную медпомощь

Кроме того, по словам врача, у пациентки подтвердилось заболевание – истинная полицитемия, при поступлении Эр 7.72 млн. Нв 182 г на л, тромбоциты 428 тыс., лейкоциты 19 тыс., СОЭ 0.5 мм в час, в коагулограмме при поступлении АПТВ 57.9 сек (при контроле 40), МНО 3.67, ПТВ 48.9 сек. Из лечения у нее не было ни дезагрегантов, ни антикоагулянтов до трепанобиопсии. В день смерти 23.03.2016 г. НВ 95 г на литр, Эр 3.38 млн. На вскрытии миелоидная метаплазия практически всех внутренних органов.

В итоге судья признал доктора виновным и приговорил его к двум годам лишения свободы условно, двум годам лишения медицинской деятельности и ограничению выезда за пределы города. Ежемесячно также было предписано отмечаться в соответствующих органах.

Читайте также:В Санкт-Петербурге планируют снова начать диспансеризацию населения

Приговор не вступил в законную силу, так как Вадим Насихов со своим адвокатом подал апелляционную жалобу. На данный момент он продолжает работать в приёмном отделении поликлиники, дежурит в стационаре и подрабатывает в аптеке.

У него двухлетний сын, жена в декрете и ипотека. На расходы адвокатам пришлось взять гражданский кредит в 300 тысяч рублей.

В связи с этим врач просит помощи у вех, кому небезразлична эта ситуация. Реквизиты его карты – 4276 8490 1097 2379.

Как сообщалось ранее, накануне рассмотрения апелляционной жалобы глава Гематологического центра 52-ой больницы  Елена Мисюрина рассказала о специфике рассмотрения дел о врачебных ошибках, о странностях уголовного преследования против нее и о том, как тяжело провести в СИЗО даже две недели, если ты не виноват. Подробнее читайте: Врач Елена Мисюрина: «За четыре года следствия и суда мне так и не были представлены доказательства моей виновности».

Loading… Консультация гематолога / Алина, Санкт-Петербург 1580 просмотров 13 мая 2019 Без вознаграждения

На сервисе СпросиВрача доступна консультация гематолога онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Ответы врачей Пожаловаться Анастасия Степашкина, 14 мая 2019 Гематолог, Терапевт Здравствуйте, ищите грамотно причины лейкопении. По костному мозгу у вас нет болезни крови Пожаловаться Алина, 14 мая 2019 Клиент Пожаловаться Алина, 14 мая 2019 Клиент Анастасия, а как грамотно искать, что я должна для этого сделать? Пожаловаться Евгений Зайцев, 14 мая 2019 Врач КДЛ А сразу миелограмму не сделали, одну трепанобиопсию взяли? Пожаловаться Алина, 14 мая 2019 Клиент Евгений, Да, Евгений, только трепанобиопсию. Врач сказала, что этого достаточно будет. И если трепанобиопсия покажет, что все в порядке, то поставят диагноз: доброкачественная лейкопения и будут наблюдать. На этом все. Стоит ли мне переделывать трепанобиопсию? Когда делали, сказали, что у меня очень рыхлая кость и сложно получить материал и сказали, что возможно будет неинформативно. это и написали в заключении. Пожаловаться Алина, 14 мая 2019 Клиент Пожаловаться Анастасия Степашкина, 14 мая 2019 Гематолог, Терапевт Что вас беспокоит и какие диагнозы уже стоят? После чего пошли сдавать кровь и зафиксировали лейкопению? Пожаловаться Алина, 14 мая 2019 Клиент Анастасия, все было в порядке. Общая слабость была и все. Я планировала операцию: удаление пупочной грыжи, но сдала анализ и лейкоциты оказались 1,9. Ранее в ноябре было снижение до 3,7 примерно, в январе 2,5, но я не придала значение этому. Далее начала обследоваться. Сдала кучу анализов, но причины нет. Сдала трепанобиопсию, говорят, что нужно пересдавать, чтобы исключить диагноз МДС. Но это очень дорого для меня, поэтому не знаю как быть. Есть все анализы, но почему-то больше не могу прикрепить файл. Пожаловаться Алина, 14 мая 2019 Клиент Анастасия, в последнее время появилось онемение в затылке и левой ноге, но не сильное, очень слабое. Но я очень беспокоюсь, а финансов уже на обследование нет. В рамках ОМС никакой помощи( спасибо вам большое, что даете консультации. Пожаловаться Евгений Зайцев, 14 мая 2019 Врач КДЛ Самое главное, что не нашли опухолевую лимфопролиферацию в костном мозге. Тромбоциты и гемоглобин в норме я так понял? Пожаловаться Алина, 14 мая 2019 Клиент Пожаловаться Алина, 14 мая 2019 Клиент Пожаловаться Евгений Зайцев, 14 мая 2019 Врач КДЛ Да это изолированная доброкачественная нейтропения средней степени. Рекомендую сдавать общий анализ крови 2 раза в год сдавать. Считать сколько раз болеете инфекционными заболеваниями в год (месяц). Если инфекции чаще 5 раз в год возможно потребуется назначение рецепта Г-КСФ (филграстим), но после миелограммы. Сейчас можно пропить курс экстракта эхинацеи. Пожаловаться Алина, 15 мая 2019 Клиент Евгений, а онемение может быть связано с лейкопенией? Пожаловаться Анастасия Степашкина, 15 мая 2019 Гематолог, Терапевт Обычно лейкопения-это аутоиммунизация идёт какая-то в организме, проблемы с печенью, либо ревмопатологии Пожаловаться Алина, 15 мая 2019 Клиент Пожаловаться Евгений Зайцев, 15 мая 2019 Врач КДЛ нет Пожаловаться Алина, 15 мая 2019 Клиент Евгений, скажите, могу ли я планировать беременность с такими показателями лейкоцитов (1,9)? Пожаловаться Анастасия Степашкина, 16 мая 2019 Гематолог, Терапевт Вирусные инфекции также Пожаловаться Алина, 16 мая 2019 Клиент Анастасия, вич и спид? Их тоже сдавала Пожаловаться Анастасия Степашкина, 16 мая 2019 Гематолог, Терапевт Герпес-вирусы Похожие вопросы по теме Расшифровка анализа крови 32 ответа 25 июня 300.00 р. Светлана Низкое железо 13 ответов 25 июня 300.00 р. Гузель Повышен Д-димер 5 ответов 27 июня 400.00 р. Юлия, Санкт-Петербург Хронический миелолейкоз крови. Анализы 5 ответов 27 июня 300.00 р. Наталья Ощущается жар в руках и ногах 2 ответа 27 июня 200.00 р. Елена, Заполярный Помогите разобраться в анализе 6 ответов 28 июня 300.00 р. Ирина Плохие анализы, на что похоже и что делать? 4 ответа 28 июня 200.00 р. Никита, Москва Что делать, если я не нашел ответ на свой вопрос?

Если у Вас похожий или аналогичный вопрос, но Вы не нашли на него ответ — задайте свой вопрос врачу онлайн.

Если Вы хотите получить более подробную консультацию врача и решить проблему быстро и индивидуально — задайте платный вопрос в приватном личном сообщении. Будьте здоровы!

Пункция – прокол органа с лечебной или диагностической целью (биопсия).

Пункция костного мозга проводится пациентам для исследования костного мозга, донорам – с целью получения здорового костного мозга. Пункции подвергаются следующие кости: грудина, подвздошная кость, пяточная кость, эпифиз большеберцовой кости. Стернальная (грудинная) пункция и пункция из гребней подвздошной кости выполняются у взрослых наиболее часто. Для исследования может прокалываться даже остистый отросток поясничного позвонка. У детей прокол грудины опасен из-за меньшей плотности и толщины. У детей (в том числе новорожденных) пункцию лучше проводить в верхней трети большеберцовой кости.

 image

Костный мозг  – это мягкое губчатое вещество, которое находится внутри костей. Так называемый желтый костный мозг является жировой тканью, которая замещает красный костный мозг в процессе развития ребенка. Красный костный мозг сохраняется до конца жизни только в ребрах, грудине, костях черепа, позвонках, таза и в эпифизах трубчатых костей.

Процедура

После обезболивания, в асептических условиях операционной, в положении пациента лежа на спине, грудину прокалывают полой иглой на уровне 3-го ребра. Игла для пункции костного мозга имеет диск-ограничитель для регуляции глубины пункции.

Окрашенный мазок костного мозга изучается под микроскопом, что позволяет обнаружить любые атипичные клетки или другие изменения. Если пунктат содержит примесь крови, то ее удаляют фильтровальной бумагой или отсасывают пипеткой, поскольку большая примесь периферической крови не дает точного представления о клеточном составе костного мозга. Если же получено большое количество жидкого костного мозга, то методом лейкоконцентрации отделяют клетки от плазмы и уже из осадка делают мазки.

Цель

Биопсия костного мозга выполняется для подтверждения диагноза метастазов в костный мозг и выяснения причин лейкоцитоза, тромбоцитоза, анемии. Биопсия клеток костного мозга помогает оценить эффективность лекарственной терапии болезней крови.

Опасности и осложнения

Осложнения диагностической пункции редки и связаны с инфицированием костномозговой полости. Повреждения крупных сосудов при стернальной пункции невозможны. Повреждения внутренних органов возможны только при грубом несоблюдении методики исследования.

Оцените статью
Рейтинг автора
4,8
Материал подготовила
Татьяна Лапшаева
Нефролог, врач высшей категории, стаж более 20 лет
А как считаете Вы?
Напишите в комментариях, что вы думаете – согласны
ли со статьей или есть что добавить?
Добавить комментарий