Ультразвуковая диагностика в ревматологии: возможности и перспективы

Эхография является методом первой линии в диагностике заболеваний в клинической практике.

Это уникальный информативный неинвазивный метод визуализации внутренних органов, который позволяет:

  • Выявлять органическую патологию и аномалии развития на доклиническом этапе.
  • Исследовать органы и кровоток в них, перистальтику кишечной трубки в режиме реального времени.
  • Осуществлять скрининговые исследования и определять факторы риска по развитию угрожающих состояний (аневризма аорты), опасных заболеваний (аденокарцинома желчного пузыря).
  • Оценить динамику развития патологического процесса во времени, в т.ч. под действием лечения – УЗ мониторинг.
  • Изучать моторику кишечной трубки, что является неоспоримым преимуществом метода перед другими способами визуализации, позволяет выявить различные её изменения на доклинических стадиях или дать правильную оценку имеющимся клиническим симптомам.
  • Выполнять поставленные клиницистом диагностические задачи при условии высокой квалификации специалиста, стандартизации (возможна гиперссылка на алгоритмы исследований по органам) и тщательности исполнения основных этапов исследования согласно основным принципам эхографии. Сокращение времени исследования приводит к диагностическим ошибкам.

Качество исследования зависит от двух составляющих: наличие современного ультразвукового прибора и специалиста высочайшей квалификации. Последний фактор, казалось бы, очевиден в любом лечебном и диагностическом процессе. Но в ультразвуковом исследовании он приобретает качественно другое значение в силу специфики самого метода. Если коротко, то сама методика ультразвукового сканирования во многом очень субъективна и только квалификация исследователя в сочетании с огромным опытом и глубокими знаниями анатомии данной зоны, физики ультразвука позволяет точно и безошибочно диагностировать патологические изменения, их степень и глубину.

Экспертное исследование предполагает комплексный подход с использованием многих современных методик на аппаратуре последнего поколения. Это дифференциальная диагностика: она позволяет не только определить, доброкачественное или злокачественное новообразование появилось в молочной железе, но и сделать прогноз. Например, обнаружено доброкачественное заболевание, но оно имеет тенденцию к развитию – прямому или обратному. Если опухоль злокачественная, то опять же с помощью специальных методик можно прогнозировать, эффективной ли окажется химиотерапия. И в какой момент есть смысл снизить количество химических препаратов или уже можно от них отказаться.

Цель ультразвукового исследования – исключить органическую патологию органов и систем доступных ультразвуковой визуализации.

Задачи метода УЗИ:

  • Раннее выявление патологических процессов при скрининг-исследованиях.
  • Диагностика начальных и развитых форм заболевания, прогноз их течения.
  • Анализ эхографических симптомов с точки зрения нормальной физиологии, патологической и топографической анатомии.
  • Контроль за ходом лечения и восстановления структур и функций органов и систем = УЗ-мониторинг, динамическая эхография с оценкой органного и локального кровотока, перистальтики. Каждый патологический процесс развивается в динамике, и возможности динамического эхографического контроля (в отличие от рентгенологических исследований, УЗД не ограничена лучевой нагрузкой и может проводиться многократно) открывают принципиально новые возможности в контроле эффективности проводимого лечения и прогнозировании его возможных результатов. Во многих случаях, единичное эхографическое исследование не может сразу ответить на все вопросы, и только динамическое УЗИ позволяет с высокой точностью диагностировать и прогнозировать исход заболевания.
  • Сопоставление выявленных данных с результатами клинико–лабораторных и других инструментальных методов диагностики;
  • Протоколирование результатов (гиперссылка на алгоритмы исследований по органам) оценки полученного изображения с использованием общепринятой клинической и патоморфологической терминологии.

Этапы и принципы базового УЗИ

Этапы исследования:

  • Общий осмотр.
  • Исследование отдельных органов, сосудов и лимфоузлов.
  • Прицельный осмотр места болезни.
  • Документирование результатов исследования возможно в виде снимков (эхограмм) или записи на электроные носители информации. Снимки (эхограммы) не могут трактоваться другими специалистами и тем более пациентами, как это возможно, например, при рентгеновском исследовании. При динамическом наблюдении пациента возможна создание электронного архива ряда исследований.

Основные принципы:

  • Разграничение «норма – патология».
  • Пансонография – последовательное и методичное исследование всего анатомического региона и взаимосвязанных органов при неясных клинических данных.

Современная ультразвуковая диагностика предполагает исследование в В-режиме в сочетании с режимами для исследования кровотока:

  • Цветовое допплеровское картирование (ЦДК) — качественная оценка кровотока, позволяет быстро определить наличие кровотока в объекте с учетом его направления. Для исследования быстрых потоков

  • Спектральная допплерография или количественная оценка кровотока (ДГ) — исследование скоростей движения крови в сосуде в пределах исследуемого поля. Позволяет произвести количественный анализ. Спектр скорости отображается в виде графика спектральной кривой.

  • Энергетическое допплеровское картирование (ЭДК) — выявление кровотока без учета его направления. Высокая чувствительность к низким скоростям потока.

  • Дуплексное сканирование — одновременное использование двух и более режимов сканирования.

Инновационные технологии в ультразвуке.

«В будущем будет непрерывный прогресс в технологиях , которые, в свою очередь, расширят использование ультразвука… тем не менее… Самая прогрессивная медицинская технология бесполезна без хорошо обученных врачей и других «провайдеров» здравоохранения, которые знают, как использовать эту информацию. Лучшие «провайдеры» здравоохранения не могут работать на максимуме своих возможностей без соответствующих медицинских технологий. Комбинация технологии и знания лучше, чем сумма их частей». (Barry B.Goldberg, MD)

  • Использование современных технологий в методах медицинской визуализации направлено на улучшение диагностики ангиогенеза опухоли (доузловая стадия).
  • Новые технологии в УЗД позволяют стандартизировать исследования и минимизировать субъективный фактор в оценке сонограмм.
  • Реализация современных диагностических методик на практике требует: соответствующей аппаратуры и подготовки персонала.
  • Полученная диагностическая информация используется во внутриклинических протоколах и алгоритмах лечения.

Современные УЗ-сканеры (ссылка на оснащение клиники) оснащены дополнительным программным обеспечением, позволяющим оценивать:

  • эластичность (=доброкачественность) выявленных поверхностных новообразований или образований молочной железы, т.н. эластография
  • проводить неинвазивную оценку структуры паренхимы печени при диффузных заболеваниях (фиброз, цирроз, стеатоз)= статистический аналих амплитуды эхосигналов в В-режиме (программа ASQ Toshiba)
  • режим MicroPure позволяет идентифицировать микрокальцинаты в ткани молочной железы как потенциальные маркеры злокачественного процесса в 82,5 %

Эластография — техника визуальной оценки изменения упругости тканей под воздействием внешнего давления.

Используются датчики для В-режима и информация обрабатывается в реальном времени. Сдавление или вибрация, оказываемые на ткани, и ультразвук используются для создания карты деформации мягких тканей.

Результирующая отображается на картинке, именуемой эластограмма.

Уже на начальном этапе исследования можно сделать качественное исследование упругих свойств ткани:

Малоинвазивные вмешательства под УЗ контролем.

Комбинация цветового и энергетического картирования, спектрального анализа, выявление опухолевой сосудистой архитектоники делают возможной дифференциацию доброкачественных и злокачественных образований. Однако, УЗИ не может заменить морфологическое исследование биопсийного материала.

Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ) – метод выбора при наличии очаговой патологии органов по данным УЗД.

  • Один из наиболее используемых видов морфологического исследования.
  • Выполняется как правило тонкой иглой.
  • Возможно исследовать опухолевые заболевания любой локализации: щитовидная, молочная железы, лимфоузлы, органы брюшной полости и забрюшинного пространства.

Существует ряд требований, которым должна отвечать ультразвуковая диагностическая аппаратура последнего поколения.

Назовем некоторые из них, которые будут понятны не специалисту:

  • цифровые технологии;
  • высокая разрешающая способность;
  • наличие функциоанльных возможностей для исследования кровотока (допплерография, цветовое и энергетическое картирование), объемной и панорамной реконструкции (гиперссылки на соответствующие методики);
  • инновационное программное обеспечение – эластография поверхностных органов и тканей, неинвазивная оценка диффузных изменений печени (ASQ), выявление микрокальцинатов в молочной железе (Micro Pure)
  • возможность выполнения малоинвазивных вмешательств;
  • различные возможности архивации данных.

Оснащение кабинетов УЗИ клиники «Обериг»

  • Applio XG («Toshiba») — реализация инновационных технологий в ультразвуковой диагностике

  • Режим Panoramic View — формирование одного широкоформатного изображения из последовательных сканов для лучшей визуализации повреждений (объектов) большой площади (например – коленный сустав).

Режим ADF – эксклюзивная технология Toshiba – режим для визуализации сосудов, основанный на принципах широкополосного сканирования, благодаря чему цветовое разрешение достигает уровня изображения в В-режиме.

MicroPure — уникальная технология, впервые реализованная в ультразвуковой диагностике, для выявления микрокальцинатов в тканях. MicroPure позволяет идентифицировать микрокальцинаты в ткани молочной железы как потенциальные маркеры злокачественного процесса в 82,5 % (по данным исследований в Kurita Clinic, Hirosaky-city, AOMORI, JAPAN).

Преимущества: УЗ идентификация микрокальцинатов Повышение точности и эффективности прицельной биопсии, т.к. в режиме MicroPure одновременно отображаются скопления микрокальцинатов и клеточные поля сниженной эхогенности.

Elasto Q — новейшая разработка Toshiba — программа для количественной оценки полученной информации об упругих свойствах исследуемой области с последующим расчетом достоверных индексов и критериев злокачественности.

ASQ — акустический количественный анализ структуры, неинвазивная оценка фиброза печени — инновационная технология Toshiba, которая позволяет выявить участки фиброза ткани печени и провести количественный анализ статистической информации с использованием необработанных данных серошкального изображения.

Xario XG («Toshiba»):

  • Мультичастотные датчики 7-16 МГц для исследования поверхностных структур
  • Режим тканевой гармоники
  • Режим ApliPure или комбинирования частот
  • Quick Scan – режим быстрой оптимизации изображения
  • Цветовое картирование, спектральный и энергетический допплер для исследования сосудистых структур
  • Большой выбор специализированных датчиков
  • Стерилизуемые пункционные насадки
  • Идеальная точность при наведении иглы для биопсии, дренирования, аспирации, введения лекарственных средств

Методики ультразвуковых исследований:

  • Общие исследования
  • Педиатрия, в т.ч. УЗИ пилорического отдела желудка, вилочковой железы, Урология
  • Акушерство и гинекология, в т.ч. пренатальная диагностика в режимах 3D / 4D, ТВЭ с динамической фолkикулометрией, соногистерография
  • Поверхностные органы и ткани, в т.ч. УЗИ периферических лимфоузлов, слюнных желез, плевральных полостей
  • Онкология – УЗ-мониторинг эффективности ПХТ, в т.ч. при опухолях костной системы
  • Кардиология и ангиология – ЭХО-КГ, ТКДГ, в т.ч. трансфонтикулярная доплерография сосудов головного мозга
  • Ортопедия и травматология — УЗИ мышц, связок, сухожилий, нервов
  • Малоинвазивные вмешательства под УЗ-контролем – ТАПБ молочной и щитовидной желез, УЗ-ассистенция при хирургических вмешательствах.

УЗИ скелетно-мышечной системы — новое и перспективное направление ультразвуковой диагностики, включающее:

  • Оценку структур в В-режиме
  • Функциональные или динамические исследования
  • Изучение сосудистой архитектоники
  • Исследование сухожилий и крупных нервов, мышц, новообразований мягких тканей.

Методологически используется в качестве:

  • Базового исследования
  • Мониторинга эффективности консервативного (ПХТ) и оперативного лечения (эндопротезирование)

Показания к исследованию скелетно-мышечной системы:

  • Острая и хроническая травма
  • Воспалительные заболевания (бурситы, синовииты, остеомиелиты)
  • Опухолевые процессы (оценка мягкотканного компонента остеогенных сарком – методика Van der Woude), хондроматоз, невриномы
  • Инородные тела
  • Тоннельные синдромы
  • Оценка мягких тканей, окружающих протез. Состояние костных мозолей
  • Мониторинг опухолевых рецидивов

«Врачи должны использовать ультрасонографию для оценки и диагностики мышечной травмы у профессиональных атлетов…» ARRS Press Release. May 6, 2010, Annual Meeting in San-Diego

imageМы привыкли, что 3D и 4D УЗИ высоко ценится родителями будущего малыша, так как с его помощью можно получить трогательные фотографии личика, пальчиков задолго до рождения крохи…

И этот современный метод УЗИ диагностики действительно позволяет заглянуть в будущее. И, если бы вы знали, насколько широки его возможности, то побежали бы записываться на объемное УЗИ прямо сейчас!

Можно ли женщине делать 3D и 4D УЗИ «для профилактики» без направления доктора?

Можно, и даже нужно. Если женщину ничего не беспокоит, для раннего выявления гинекологических патологий необходимо делать УЗИ органов малого таза один раз в год. Впрочем, гинеколога необходимо посещать также регулярно. Ничего не мешает вам начать диагностику с 3D УЗИ органов малого таза, а потом показать результаты обследования акушеру-гинекологу. Я бы только похвалила такого пациента, потому что именно 3D позволяет провести самое тщательное обследование. Разница в цене между 2D и 3D УЗИ в нашем медцентре всего 800 рублей, а информации для врача в разы больше. Именно на 3D можно понять, что никаких заболеваний не предвидится, либо заметить патологию на ранней стадии и быстро начать лечение. Например, при аденомиозе  на обычном УЗИ видны узлы более 6-7 мм, а на 3D узлы различимы уже с 3-4 мм. Естественно, с такой информацией гинеколог успеет «захватить» процесс на начальной стадии.

Если 3D информативнее, значит 2D устарело? Может быть, отказаться от него вообще?

От 2D никто и не собирается отказываться. Эти режимы замечательно друг друга добавляют. У врача, который делает 2D и 3D диагностику, всегда есть возможность переключения режимов и получения более четкой клинической картины. У врача, который использует только двухмерное УЗИ, такой возможности нет. Лучше сразу приходить туда, где есть 3D, чтобы врач мог нажать кнопочку и перепроверить сам себя. Например, доктор подозревает на 2D полип, потом включает 3D и со 100% уверенностью уже говорит, так это или нет. Кстати, в 3D размеры и расположение того же полипа высчитываются точнее, что тоже очень важно.

И, конечно, есть простые УЗИ услуги, которые в 2D смотреть удобнее. Например, индукция овуляции (фолликулометрия). На нее идут, как правило, женщины, у которых проверена проходимость маточных труб, которые из цикла в цикл делают УЗИ и все знают о своем организме. Таким пациентам постоянно делать 3D смысла нет, да и дорого.

Многие считают, что 3D – это баловство для красивой картинки, к тому же еще дорогое для пациента и трудоемкое для врача. Хороший врач и на 2D все разглядит?

На обработку 3D действительно требуется в 1,5-2 раза больше времени. Доктор должен отсмотреть все кадры и выбрать самые информативные в нужной проекции. Зато этот объем данных сохраняется так долго, сколько нужно пациенту и к ним всегда можно вернуться, посмотреть динамику.

3D – это не просто красота, это информация!

С помощью трехмерного ультразвука могут быть получены изображения, которые нельзя получить обычным двухмерным методом из-за анатомических ограничений. Объемные ультразвуковые изображения можно изучать одновременно сразу в нескольких плоскостях, вращая их при этом в различных направлениях. Это позволяет осмотреть  орган со всех сторон.

А еще 3D позволяет «рассечь» матку на множество плоскостей, чтобы изучить ее со всех сторон, определить точное расположение образований (полипов полости матки, миоматозных узлов и т.д.) или внутриматочной спирали. Помимо этого, применение трехмерного ультразвукового исследования позволяет с большей точностью определить объем образования (например, объем опухоли).

Так что гинекологическое 3D УЗИ для женщины — это информативно и правильно!

Есть категория пациенток, которым однозначно можно рекомендовать объемное УЗИ?

imageКонечно! Это, в первую очередь, бесплодие непонятной этиологии, когда женщина вроде бы здорова, но забеременеть не получается. Часто бывает, что женщина лечится-лечится, а на 3D выясняется, что забеременеть мешает форма матки, и этот факт на 2D пропустили. Или у женщины небольшой полип, который, по результатам 2D УЗИ, не мешает наступлению беременности – вроде бы есть и есть. Но локализация и размер образования обретают четкость только на 3D, и тогда становится понятно, что женщине требуется операция. Врач на 3D УЗИ видит полип или миому также четко, как на гистероскопии (то есть при прямом осмотре полости матки).

Так как беременность часто не наступает именно из-за патологий эндометрия (полипы, синехии, миомы, аденомиозы) или врожденных пороков развития (двойная матка, двурогая, седловидная, перегородка полости), то могу рекомендовать всем женщинам, которые планируют беременность, регулярно проходить гинекологический 3D осмотр.

Хорошо контролировать 3D УЗИ установку внутриматочной спирали. Конечно, спираль хорошо видна и на 2D, но 100% отсутствие угрозы воспалений от «врастания» плечиков в стенку мы можем гарантировать только на 3D.

Идеально подходит 3D при сочетании патологий (миома и двурогая матка, синехии и полип, беременность и миома, беременность и шов).

В принципе, лишнее исследование еще никому не повредило. Поэтому на 3D-4D хотя бы раз в год желательно приходить всем женщинам.

С заболеваниями все понятно, но объемное УЗИ так же информативно при беременности? Или лучше делать обычное 2D?

Сегодня 3D и 4D – это уже золотой стандарт пренатальной диагностики. Врожденные пороки плода в объеме видны уже с 8 недель, а с развитием ультразвуковой техники эта цифра постоянно снижается. Скоро 6-и недельный эмбриончик, размер которого 4-5 мм, можно будет полноценно исследовать. С 3D и 4D это проще делать, т.к. специалисту по ультразвуку раньше приходилось смотреть в плоскости то, что изначально объемно – тот же мозг, кости, скелет. Поэтому сейчас говорится о том, что 3D это первый метод диагностики патологий ЦНС у детей – мозг-то объемен! Кроме того, когда мы выстраиваем ребеночка в объеме, пусть даже на небольшом сроке, очень хорошо видны пропорции всех конечностей, формирование трубчатых костей.

Конечно, есть особенности формирования органов, которые удобнее смотреть обычным датчиком. Например, внутренние органы (сердце) — это, скорее 2D, а вот пальчики – однозначно, лучше в объеме. Чем больше врача на аппарате разных вариантов, тем лучше для пациента.

А 3D и 4D для ребенка не вредно?

3D и 4D  иногда ощущается, как небольшая вибрация. Может быть, поэтому и существует миф о вреде этого исследования. На самом деле, вибрация не влияет на здоровье мамы и малыша – такова особенности оборудования. УЗ волны длиной 3,5 МГц не могут доставить ребеночку неприятные ощущения. Иногда говорят, что якобы детишки чувствуют вред и «отворачиваются» от аппарата, закрываются руками и т.д. Если малыш не хочет «позировать» — значит, мама устала, нервничает или голодна. Иногда беременным нужно встать, пройтись, подышать-пожевать и ребенок тут же соглашается показать себя. Красивая картинка получается не всегда – может мешать плацента, пуповина, количество вод, само положение плода. Фотографии важны для родителей, но информацию доктор все равно получает – получилась фотосессия или нет.

Как проходит 4D УЗИ малыша?

Сначала доктор знакомится с обменной картой и с будущей мамой. Потом в обычном 2D режиме проводятся общие измерения (фетометрия, анатомия малыша, УЗДГ…) Потом то же самое просматривается и уточняется в объеме. Для родителей, конечно, на память остаются  снимки личика (фас, профиль) ручки, ножки. Иногда во время исследования удается поймать милые моменты, где ребеночек показывает язык, хватает себя за ножки и т.д. Продолжительность исследования (с учетом гуляний, печати фотографий, записью на флешку  и написанием протокола) – около от 40 минут до 1 часа, в зависимости от срока беременности.

Дорогие женщины, если вы не делали УЗИ органов малого таза в этом году, то обязательно запишитесь к врачу!

Если вы хотите:

  • продлить молодость
  • сохранить женское здоровье
  • предотвратить развитие серьезных «женских» заболеваний

Формула женского здоровья давно выведена врачами:

Женское Здоровье = регулярное УЗИ + регулярные осмотры гинеколога

Нормальное состояние и функционирование органов малого таза (ОМТ) возможно лишь при нормальном кровоснабжении. Если оно нарушено, значит, имеет место патология. Получить информацию о состоянии сосудов, вен и артерий, увидеть движение жидкостей внутри органов и окружающих их тканях позволяет УЗИ с допплером. Метод носит название допплерография или УЗДГ.

Метод допплерографии основан на способности ультразвуковых волн отражаться от движущихся тел. В зависимости от скорости объекта, изменяются частота и длина ультразвуковой волны. Допплеровский метод регистрации кровотока, закодированной разными цветами, называется цветовое картирование или ЦДК. 

Экспертные аппараты, на которых проводится УЗ-исследования, в том числе допплерография, позволяют получить результаты высокой точности. Интерпретирует данные диагностики специалист высшей категории, что обеспечивает постановку правильного диагноза и, следовательно, способствует эффективности лечения.

Допплерометрия ОМТ показана женщинам в следующих случаях: — планирование беременности; — бесплодие; — беременность (допплерометрия при беременности). УЗИ с допплером позволяет диагностировать: — атеросклеротические изменения (наличие бляшек, которые нарастают на внутренней стенке сосуда и мешают нормальному току крови); — тромбозы, опухоли или кисты; — уменьшение просвета сосудов; — варикоз ОМТ; — оценку плацентарного кровотока у беременных; — аномальное строение ОМТ; — различные патологические состояния ОМТ, в т.ч. препятствующие наступлению беременности;

УЗИ органов малого таза (ОМТ) у женщин включает исследование следующих органов:

— матка и её шейка, — маточные (фаллопиевы трубы), — яичники К ОМТ относятся также мочевой пузырь и прямая кишка.

Все органы малого таза находятся в непосредственной близости. Воспаление, инфекция или какая-либо другая патология одного отражается на состоянии других. Поэтому, УЗИ ОМТ рекомендуется проходить каждой женщине не менее 1 раза в год. Эта надёжная мера профилактики многих заболеваний, онкологии и женского бесплодия.

УЗИ органов малого таза трансвагинальное с допплерографией сосудов малого таза 1 500 ₽

Стоимость приёма акушера-гинеколога

Консультация (без осмотра) — 1300 р. Первичный с осмотром — 1550 р. Повторный с осмотром — 1500 р. Допплерометрия органов малого таза у женщин может проводиться: — трансвагинально (через влагалище с помощью специального датчика) — трансабдоминально (через переднюю стенку живота). Данный метод чаще всего используется для проведения скринингов при беременности. Во время проведения УЗИ с допплером изучается: — анализ кровотока области исследования; — скорость движения кровяных частиц; — структура и строение сосудистой стенки; — степень сужения артерий, вен; — анатомические особенности изучаемого органа.

По окончании УЗДГ выдается протокол, описанный специалистом. На основе данных диагностики лечащий врач определяет тактику лечения или профилактические мероприятия.

Наши специалисты

  • Звягина Ольга Владимировна Врач — эксперт ультразвуковой диагностики —> —>

Вернуться назад Импакт фактор — 0,651*

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Ключевые слова ревматические заболевания подагра остеоартрит ревматоидный артрит спондилоартриты ультразвуковое исследование опорно-двигательного аппарата соноэластография Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

image

image

Некоторые исследователи полагают, что при истончении гиалиновых хрящей, по данным УЗИ, менее 1,8 мм без визуализации жидкости назначение хондропротекторов будет эффективно для воздействия на еще сохранный суставной хрящ. Целесообразно также в этом случае рассмотреть возможность интраартикулярного введения препаратов гиалуроновой кислоты. Истончение гиалиновых хрящей менее 1,0 мм, изменение в синовиальных сумках и менисках в совокупности с рентгенологическими данными является показанием для эндопротезирования коленного сустава [11].

Поражение параартикулярного аппарата часто встречается как на фоне ОА и артритов различной этиологии, так и самостоятельно. Одним из самых наглядных примеров поражения параартикулярного аппарата является киста Бейкера — растянутая жидкостью синовиальная сумка подколенной ямки, расположенная в медиальном отделе между внутренней головкой икроножной мышцы и сухожилием полуперепончатой мышцы. Причинами возникновения кисты Бейкера могут быть ОА, РА, посттравматические состояния коленного сустава. Киста Бейкера визуализируется как образование округлой формы с четкими границами, анэхогенным содержимым, имеющее сообщение с полостью сустава через соустье. Особенностью кисты Бейкера является то, что при ее обнаружении устранить, как правило, надо не саму кисту, а вызвавшую ее причину [11].

При появлении бурситов и кист Бейкера размерами больше 70,0×15 мм рекомендуется проведение пункций с помощью УЗ-навигации. Эхография позволяет визуализировать иглу на всем протяжении ее введения, избежать повреждения сосудов, нервных стволов, эвакуировать содержимое из места патологического изменения и провести внутрисуставную инъекцию препаратов (глюкокортикостероиды, гиалуронаты) [11, 24, 25].

Спондилоартриты

Возрастает роль УЗИ и в диагностике изменений мышечно-скелетной системы у пациентов со спондилоартритами. Спондилоартриты — группа хронических системных воспалительных заболеваний позвоночника, суставов, энтезисов, характеризующаяся общими клиническими, рентгенологическими и генетическими особенностями [26]. Это гетерогенная группа заболеваний, включающая в себя анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева), реактивный артрит (РеА), псориатический артрит (ПсА), спондилоартрит, ассоциированный с воспалительными заболеваниями кишечника, ювенильный спондилоартрит и недифференцированный спондилоартрит [27].

У пациентов со спондилоартритами УЗИ позволяет визуализировать выпот в суставе, даже когда клинически нет выраженных проявлений [28]. Также опытный сонографист выявляет тендиниты, теносиновиты, разрывы сухожилий, энтезиты, гипертрофию синовии и костные эрозии [28].

Подошвенный фасциит как самая частая причина боли в стопе у пациентов со спондилоартритом выявляется в виде утолщения плантарной фасции, снижения ее эхогенности и окружающего отека. Все это относится к основным патологическим УЗ-маркерам спондилоартрита.

Показана возможность диагностики и дифференциальной диагностики острого и хронического течения реактивного артрита с применением УЗИ [29].

Энтезиты как наиболее характерный признак всех нозологических форм из группы спондилоартритов доступны визуализации в энергетическом допплеровском режиме, позволяющем оценить степень васкуляризации (неоангиогенеза) в проблемной области [30, 31]. По изменению выраженности неоангиогенеза также можно судить и об эффективности местного и системного лечения [32].

Подагра и субклинические состояния

Установлено, что УЗИ позволяет визуализировать подагрические тофусы и ксантомы в области ахиллова сухожилия.

В последнее время все больше внимания уделяется возможности применения ультразвука для выявления субклинических состояний [33]. Так, M.A. Reuss-Borst, C.A. Pape, A.K. Tausche в 2014 г. показали наличие специфических для подагры сонографических изменений в суставах у пациентов с бессимптомной гиперурикемией [34], а B. Elnady et al. в 2019 г. показали с применением серошкального УЗИ и энергетического допплеровского картирования наличие у 39,5% пациентов с вульгарным псориазом бессимптомных энтезитов и синовитов [35].

Перспективы применения УЗИ в диагностике ревматических заболеваний

Методы УЗ-диагностики постоянно совершенствуются. Успешно проходят апробацию и внедряются в практику новые методики. Так, в ряде исследований показано, что при использовании контрастного агента происходит повышение сигнала с гиперваскуляризированного синовия, интенсификация цветового сигнала, более отчетливо дифференцируются синовиты, некрозы или фиброзы в воспалительно измененных суставах [36]. Технология мультимодальной визуализации «фьюжн» («слияние») позволяет проводить УЗИ с одновременным выводом на экран соответствующих срезов КТ или МРТ.

С развитием УЗ-методов появилась возможность оценить и механические свойства мягких тканей. Так, соноэластография позволяет определить эластичность мягкотканных структур. Метод основан на определении деформируемости ткани, которая зависит от ее структуры и состава. Эластичность определяется модулем Юнга, который отображает свойства материала сопротивляться растяжению или сжатию при упругой деформации. Основные методики, используемые в настоящее время, включают компрессионную (квазистатическую) эластографию и эластографию сдвиговой волны (динамическую) [37–39].

Принцип эластографии сдвиговой волны основан на измерении распределения скоростей волны упругой деформации ткани, полученной с помощью УЗ-импульса (рис. 3). Эта методика позволяет провести не только качественную оценку в виде цветных эластограмм, но и количественные измерения в килопаскалях или сантиметрах в секунду [40].

image

Известно, что эластичность мягких тканей, таких как подкожная жировая клетчатка, мышцы и соединительная ткань, составляет приблизительно от 1 до 103 кПа. Выявлено также, что злокачественные новообразования имеют большую жесткость по сравнению с нормальными тканями. Этим обусловлено широкое применение метода эластографии в диагностике заболеваний печени, молочных, щитовидной и предстательной желез [39].

Эластичность мягкотканных структур опорно-двигательного аппарата также может быть изменена под воздействием различных патологических процессов, таких как микроповреждения, воспаление, фиброзирование и кальциноз.

Первые публикации о применении эластографии для оценки эластичности скелетных мышц появились еще в середине 1990-х гг. [41]. С конца прошлого десятилетия стали появляться отдельные публикации по эластографическому исследованию сухожилий различных локализаций, в первую очередь ахиллова сухожилия. Ряд публикаций посвящен возможности получения информации о жесткости сухожилия в режиме реального времени как в норме [42], так и при дегенеративных изменениях [43], а также оценки механических свойств сухожилия в динамике на фоне проводимой терапии [44]. Интересны, на наш взгляд, и находки, показывающие разнонаправленные изменения плотности в различных связках и сухожилиях при тендопатиях. Так, B.K. Coombes et al., оценив плотность ахиллова сухожилия и собственной связки надколенника с применением эластографии сдвиговой волны, показали увеличение плотности собственной связки надколенника и снижение плотности ахиллова сухожилия у пациентов с тендопатией в сравнении с контрольной группой здоровых добровольцев [45]. Однако некоторые исследования показывают, что при тендопатии ахиллова сухожилия в области его прикрепления к кости (энтезиса) отмечается повышение жесткости, обусловленное, скорее всего, формированием энтезофитов и кальцификацией сухожилия [46]. Также показано, что соноэластография позволяет обнаружить дегенеративные изменения сухожилий, кальцификаты в толще сухожилий, которые трудно выявить с помощью других методов исследования [47].

В последнее время появляются новые сообщения о диагностических возможностях метода эластографии при ревматологических заболеваниях. Так, E. Cindila et al. показано достоверное различие в эластичности больших слюнных желез у пациентов с синдромом Шегрена [48]. Q. Wang et al. сообщают об использовании эластографии сдвиговой волны для определения показателей жесткости мягкотканных структур в области первого плюснефалангового сустава в межприступный период и при обострении подагры [49]. Активно изучается возможность применения методики исследования сухожилий при склеродермии, анкилозирующем спондилите. Наш личный опыт показывает возможность определения эластичности гиалинового хряща коленного сустава, что может быть использовано в динамической оценке эффективности хондропротективной терапии, однако требует дальнейшего изучения (рис. 4, 5).

image

image

Заключение

Современные методы УЗИ суставов благодаря быстроте выполнения, относительно невысокой стоимости, отсутствию противопоказаний и высокой разрешающей способности значительно расширяют лечебно-диагностические возможности ревматолога и позволяют контролировать эффективность терапии.

В настоящее время УЗИ для диагностики заболеваний суставов применяется пока еще недостаточно широко из-за малого количества специалистов, владеющих этим методом, хотя в странах Европы и в США УЗИ является неотъемлемой частью обследования опорно-двигательной системы. Соноэластография в скором времени может прочно войти в клиническую практику в качестве метода первой линии диагностики для выявления биомеханических изменений сухожилий, мышц, связочного аппарата, а также оценки эффективности проводимого лечения.

Литература image Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная. Читать статью в PDF

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам Предыдущая статья Следующая статья Наши партнеры image image

Оцените статью
Рейтинг автора
4,8
Материал подготовила
Татьяна Лапшаева
Нефролог, врач высшей категории, стаж более 20 лет
А как считаете Вы?
Напишите в комментариях, что вы думаете – согласны
ли со статьей или есть что добавить?
Добавить комментарий